Astma, activiteit en sport: welke verwachtingen zouden we van onze kinderen mogen hebben bij een goed gereguleerde astma?

In deze uitgave hadden we het voorrecht dr. Michael Bowman te interviewen om inzicht te krijgen in de uitdagingen die kinderen en astma met zich meebrengen. Dr. Bowman is al meer dan 20 jaar een onvermoeibaar pleitbezorger voor respiratoire gezondheid en mentor voor andere zorgverleners.

Routinematig gebruik van salbutamol vóór inspanning wordt vaak gebruikt voor inspanningsgeïnduceerde bronchospasmen bij volwassenen. Het is echter niet altijd de beste benadering voor kinderen met astma, omdat er vaak meer subtiele tekenen zijn van slechte astmacontrole.

Kinderen met astma hebben uiteenlopende symptomen. De aandoening gaat vaak met een piepende ademhaling gepaard.  Maar als het kind een hoestaanval of een benauwd gevoel krijgt, of zichtbaar problemen ervaart tijdens de schoolpauze, kan dit voor zorgverleners en het gezin meer onzekerheid geven. Deze klachten worden ook wel ‘bronchitis’ of iets anders genoemd. Het is duidelijk dat er veel redenen zijn, waaronder astma, waardoor een kind inspanningsintolerantie kan hebben. De uitdaging voor iedereen, het kind, de ouder, de zorgverlener, de schoolverpleegkundige en de gymleraar, is om uit te zoeken waarom een kind niet kan sporten en vervolgens wat daaraan is te doen. Soms zeggen ze dat de beste manier om onontdekte astma bij een kind te vinden is door een gymleraar te vragen of hij diegene als ‘lui’ ziet.

Inspanning kan bij kinderen vaak leiden tot astmasymptomen. Als dat een hoest of een piepende ademhaling is, is dit voor volwassenen hoorbaar, maar als het slechts een benauwd gevoel of dyspneu is, wordt het waarschijnlijk niet herkend. Het kind herkent het ongemakkelijke gevoel misschien niet als abnormaal en vertelt het mogelijk niet aan zijn ouders of leerkrachten. Wanneer je ouders van een pas gediagnosticeerd kind met astma vraagt hoe het gaat met fysieke inspanning, is het antwoord vaak 'prima'. Als je hun echter vraagt wat hij of zij zoal aan activiteiten doet, zeggen de ouders mogelijk: ‘Ze speelt graag met poppen’ of: ‘hij besteedt veel tijd aan videogames.’ Het probleem is mogelijk nog groter bij kinderen met overgewicht, waarbij intensieve activiteiten vaak de beste oplossing zijn. Zorgverleners mogen niet meegaan in de houding van ouders dat hun kind ‘astma heeft en daarom een excuus heeft om niet mee te doen in de schoolpauze of met de gymles.’

Waar te beginnen

Probeer zo gedetailleerd mogelijk uit te zoeken wat er precies gebeurt als het kind beweegt. Wat zijn de klachten en hoe ernstig zijn ze? Gebeurt het slechts na lange tijd met zware inspanning of gebeurt het ook bij lichte inspanning?  Vraag de schoolverpleegkundige om inbreng over wat de gymleraar en coaches opmerken over de inspanningstolerantie van het kind. Zorg er ook voor dat u de schoolverpleegkundige, via een actieplan voor astma, precies vertelt hoe u de astma van het kind onder controle wilt houden.

Twee benaderingen

Bronchospasmen die door inspanning worden getriggerd, zijn herkenbaar aan de responsiviteit op salbutamol. Als een therapeutische proefbehandeling met salbutamol de klachten bij het kind vermindert, is dit een sterke aanwijzing dat bronchospasmen een rol spelen bij inspanningsintolerantie.

Vaak wordt het kind vóór de pauze of het sporten behandeld met salbutamol. De uitdaging hierbij is hoe je kunt kwantificeren en anticiperen of het kind licht of zwaar intensief gaat bewegen. Is een potje stoeien met je broer/zus licht of zwaar intensief? Kortom: het kan erg moeilijk zijn om precies te weten wanneer vooraf behandeling met salbutamol moet worden gegeven.

Het is ook mogelijk om medicatie voor astmacontrole te gebruiken. Als het kind in een sportteam zit en elke dag met hard spel en work-outs te maken heeft, heeft het waarschijnlijk dagelijks symptomen. Dan zou hij of zij "in aanmerking komen" (EPR-3) voor een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) en misschien een langwerkend bèta-agonist (LABA). Als hij of zij dan echter geen intensieve training heeft, dan zouden de symptomen ook achterwege blijven. Dat hij of zij dan zelden symptomen heeft, is dan feitelijk misleidend.

Daarnaast is het van essentieel belang dat kinderen met astma de geïnhaleerde medicatie in hun longen krijgen waar ze die nodig hebben. Daarom is het ook belangrijk dat de gezinnen de juiste techniek kennen om de geïnhaleerde medicatie toe te dienen, of het nu gaat om een vernevelaar of een inhalator met voorzetkamer.

Ook de timing van de medicatietoediening is belangrijk. Bij het voorschrijven van een kortwerkende bèta2-agonist zoals salbutamol, moet deze 10-15 minuten vóór de lichamelijke inspanning worden toegediend. Als de controle van de door inspanning veroorzaakte symptomen met het kortwerkende middel niet effectief is, kan een langwerkende bèta2-agonist met inhalatiecorticosteroïde vereist zijn. Deze gecombineerde medicatie wordt meestal tweemaal per dag gebruikt (om de 10-12 uur) en het medicatieschema van het kind moet mogelijk worden aangepast om de medicatie voldoende tijd (30-60 minuten) te geven om de maximale effectiviteit vóór de activiteit te bereiken. Als het kind bijvoorbeeld om 18.00 uur een voetbalwedstrijd heeft, kan de avonddosis van de combinatiebehandeling worden vervroegd naar 17.30 uur, zodat de langwerkende bèta2-agonisten de tijd hebben om te werken. 

Bediening

Patiënten met astma die uitstekend onder controle is, moeten in feite alles kunnen doen wat zij op elk gewenst moment en op elke plaats willen doen. Zij zouden maar kort verkouden moeten zijn en zelden symptomen van astma moeten hebben.

Dat betekent dat ze zelden salbutamol als noodmiddel nodig zouden moeten hebben (behalve dan wanneer ze een virus onder de leden hebben) en slechts één of maximaal twee keer per jaar prednison.

Stimulering door rolmodellen

Door angst voor opvlammingen kunnen kinderen met astma ervoor kunnen kiezen om niet te bewegen of te sporten. Misschien zouden zorgdocenten een lijst kunnen bijhouden met daarop prominente mannelijke en vrouwelijke sporters met astma die astmacontrole hebben bereikt, waardoor ze in verschillende sporten kunnen uitblinken. Professionele en olympische sporters, zoals Michael Phelps¹ en Jackie Joyner Kersee¹ zouden als rolmodel kunnen fungeren om kinderen te stimuleren hun astma de baas te blijven en succes te behalen in de sport, of dit nu op de atletiekbaan, op het veld of in het zwembad is.

Uiteindelijk is management van inspanningsintolerantie bij kinderen een grote uitdaging, vooral wanneer er sprake is van obesitas. Alleen lichaamsbeweging uit de weg gaan is geen oplossing. Om astma goed onder controle te houden is een gezamenlijke inspanning nodig van de zorgverlener, de patiënt, het gezin, de schoolverpleegkundige, de gymleraar en de sportcoach, en van andere volwassenen die verantwoordelijk zijn voor het welzijn van het kind.