Poliklinisch beeldvormingscentrum wil het gebruik van cardiale MRI uitbreiden

Dr. Muthupillai legt uit dat het doel van het centrum is om het volledige potentieel van MRI tot stand te brengen, zowel voor cardiale MRI als voor alle andere toepassingen. "We willen de kloof tussen wat mogelijk is en wat routinematig wordt gedaan zo veel mogelijk verkleinen," zegt hij.

Live Healthy Imaging (Bellaire, Texas, VS), geopend in januari 2021, voert drie dagen per week klinische studies uit en reserveert twee dagen voor onderzoek. Cardiale onderzoeken maken ongeveer 60% van de gevallen uit. Een volledig hartonderzoek – inclusief cine-beeldvorming, levensvatbaarheid, T1- en T2-mapping – duurt ongeveer 35 minuten. Als perfusie wordt toegevoegd, voegt dit 6 minuten toe aan de duur van het protocol.

"Dit gaat sneller dan in het verleden, toen deze onderzoeken doorgaans 55 minuten in beslag namen," merkt Dr. Cheong op. "De Ambition en het versneld scannen met Compressed SENSE verminderen de scantijd en verbeteren onze beeldvorming aanzienlijk. Dit geeft ons de flexibiliteit om onze scans af te stemmen op de behoeften van de patiënt door de onderzoeken te verkorten, of de signaal-ruisverhouding of de ruimtelijke resolutie te verbeteren."

Dr. Cheong voegt eraan toe dat workflowefficiëntie ook bijdraagt aan kortere tijdslots. "We kunnen de kamer gemakkelijk inrichten, en patiënten volgen de instructies van de AutoVoice – dit maakt een enorm verschil bij de meerdere ademstops die nodig zijn voor cardiale MRI."

"We doen een gerichte opname van het hart met een klein gezichtsveld van ongeveer 300 mm. Door ons gezichtsveld bij alle patiënten redelijk constant te houden, verbeteren we de workflow." Het andere belangrijke voordeel is dat dit de arts onmiddellijk een goed beeld geeft van de relatieve omvang van het hart binnen het gezichtsveld.

Hoewel een poliklinisch cardiaal MRI-centrum als een anomalie kan worden gezien, vinden Dr. Muthupillai en Dr. Cheong het een logische keuze, omdat een poliklinisch centrum patiënten eerder in het ziekteproces tegenkomt. In 2017 hadden 5,7 miljoen mensen in de VS hartdecompensatie, en naar verwachting zullen in 2030 meer dan 8 miljoen mensen deze aandoening hebben – een toename van 46% in prevalentie in iets meer dan een decennium [1], en dit zal enorme economische kosten met zich meebrengen voor het Amerikaanse zorgsysteem. Het team voorziet dat cardiale MRI niet alleen steeds meer een primair hulpmiddel zal worden voor hartdiagnose, maar dat het gebruik ervan zich zal uitbreiden van diagnose naar preventie en beoordeling van behandelingen.

Dr. Cheong merkt op dat in het ziekenhuis echocardiografie waarschijnlijk altijd de eerste modaliteit zal zijn die wordt gebruikt om hartpatiënten in beeld te brengen. Het is draagbaar, patiëntvriendelijk en zeer bekend bij cardiologen. "In een niet-spoedeisende omgeving kan echter MRI de primaire modaliteit zijn," zegt hij. "Als een patiënt hartdecompensatie heeft, wil ik de oorzaak weten, dus in plaats van een echocardiogram uit te voeren, zou ik MRI gebruiken om de hartfunctie te beoordelen." Ik kan ook naar de morfologie kijken om de proximale kransslagaders te beoordelen, en de levensvatbaarheid beoordelen om te achterhalen of er sprake is van eerdere schade. MRI kan ons ook helpen bepalen of de patiënt een niet-ischemische cardiomyopathie heeft of een ischemische cardiomyopathie."

"Hartziekten ontwikkelen zich over decennia voordat ze zich manifesteren als een significante ziekte," voegt Dr. Muthupillai toe. "Toen ik werkzaam was in een tertiaire zorgomgeving, was 90% van de patiënten die we onderzochten al ernstig ziek. Ze hadden al echocardiografie en nucleaire onderzoeken ondergaan, en pas toen ze geen opties meer hadden, werden ze naar de MRI-afdeling gestuurd.

We zouden graag een verandering zien in onze reactieve benadering, waarbij we wachten tot de ziekte zich ontwikkelt voordat we iets doen. In plaats daarvan willen we patiënten diagnosticeren voordat ze ernstig ziek zijn. Om die verandering te bewerkstelligen, is een gezamenlijke inspanning nodig om krachtige klinische hulpmiddelen zoals cardiale MRI breed toegankelijk te maken voor de algemene bevolking."

Als men denkt aan het potentieel van MRI om disfunctie op te sporen voordat symptomen optreden, beoogt dr. Muthupillai het gebruik van een verkort onderzoek zonder contrastmiddel dat de functie van de linkerventrikel, de stroomsnelheid en de weefselkarakterisering meet. "Dat kan behoorlijk wat informatie geven over kamergroottes en kamervolumes. Bij een subgroep patiënten met zeer vage klachten zouden we kunnen kijken naar de oorsprong van de proximale kransslagaders," zegt hij. "Aan de vorm van de linkerventrikel kunnen we vaststellen of patiënten een hypertrofische cardiomyopathie of een gedilateerde cardiomyopathie hebben, ongeacht de lichaamsbouw. We kunnen klepinsufficiëntie ook zeer nauwkeurig kwantificeren met MRI."

Het team van Live Healthy onderzoekt daarnaast ook de Fast-SENC-techniek die beschikbaar is op hun Ambition-systeem. “Het is zeer interessant om naar SENC te kijken voor het meten van myocardiale strain, aangezien dit snel gaat,” aldus Dr. Muthupillai.

Fast-SENC maakt pixelgewijze strainmetingen in de hartspier mogelijk. De data wordt vervolgens verwerkt en geanalyseerd met MyoStrain-software, die een klinisch rapport genereert. Het klinisch rapport geeft een gezondheidscore van de hartfunctie. Gezond LV-myocardium wordt gekwantificeerd in één enkel percentage [2]. Met de combinatie van Philips Fast-SENC en MyoStrain kan vroege disfunctie van hartdecompensatie in 48 segmenten van het hart worden opgespoord [3] in 10 minuten.

Volgens Dr. Cheong kan de reproduceerbaarheid van cardiale MRI ook ten goede komen aan de beoordeling van behandelingen. Hij noemt de beoordeling van hartfunctie na een bypassoperatie en hypertensie als twee gebieden waar cardiale MRI een rol kan spelen. "Als een patiënt met hypertensie concentrische hypertrofie heeft, kan MRI helpen vaststellen of er sprake is van een vermindering van de hartdikte, wat zou duiden op een goede bloeddrukbehandeling," licht hij toe.

Hij merkt ook op dat echocardiografie uitstekend is voor het beoordelen van mitralisregurgitatie, maar dat MRI ook kan worden ingezet om het regurgitatievolume en de regurgitatiefractie te meten.

Amyloïdose is een vierde gebied dat baat zou hebben bij opvolging via MRI. "Vroeger konden we, als bij een patiënt amyloïdose werd vastgesteld, alleen de symptomen beheersen," legt hij uit. Maar nieuwe medicatie vermindert de mortaliteit van de patiënt aanzienlijk. En door weefselkarakterisering uit te voeren, kan ik zien of er verbetering is als gevolg van de behandeling."

MRI heeft ook potentieel om tijdens de behandeling te worden ingezet vanwege het uitstekende contrast van zachte weefsels, bijvoorbeeld voor het begeleiden van ablatie- en ASD-afsluitingsprocedures. "MRI kan tijdens de procedure worden gebruikt voor begeleiding zonder straling, en stelt ons in staat de resultaten direct te bekijken," aldus Dr. Cheong. "Er zijn echter opkomende technologieën en meer innovaties nodig om dit in de klinische praktijk te implementeren en breed in te voeren."

Live Healthy Imaging is ook van plan onderzoek te doen naar COVID en myocarditis. "Een studie uitgevoerd in Duitsland toonde aan dat 60 dagen na COVID-infectie een significant aantal patiënten myocarditis vertoonde." Een interessant aspect van hun onderzoek was dat ze ontdekten dat deze ontsteking ook aanwezig was bij patiënten die niet in het ziekenhuis waren opgenomen [4]," aldus Dr. Muthupillai. Dus, we bereiden een soortgelijk onderzoek voor. Ik denk dat de MRI een zeer grote rol kan spelen om eerst te helpen bepalen of er sprake is van actieve ontsteking en vervolgens om te beoordelen hoe de verschillende soorten behandelingen die ontsteking kunnen verminderen." Het team van Live Healthy Imaging werkt nauw samen met Dr. Melvyn Ooi, klinisch wetenschapper van Philips, om de rol van geavanceerde CMR-methoden bij het verbeteren van de patiëntenzorg te onderzoeken.

De combinatie van bewegingen van het kloppende hart, respiratie en bloedstroom maakt cardiale MRI-onderzoeken tot een veeleisend gebied binnen de MRI. Live Healthy Imaging heeft gekozen voor een Philips Ingenia Ambition 1.5T-systeem vanwege de uitstekende beeldkwaliteit, flexibiliteit, snelheid en geavanceerde technologie om bewegingsartefacten te minimaliseren. "Ik denk niet dat er een beter MRI-systeem is." Op zoveel gebieden is de flexibiliteit van een Philips-systeem zo groot dat onze beslissing heel eenvoudig was," merkt Dr. Muthupillai op. "Philips biedt een uitgebreid arsenaal aan tools om beweging te beheersen, zowel met VCG voor cardiale pulsaties als met geavanceerde navigators en VitalEye om ademhalingsbewegingen te controleren. "De contactloze patiëntdetectie van VitalEye zorgt voor detectie van de ademhaling zonder een ademhalingsband en zonder enige tussenkomt van de gebruiker.

“Compressed SENSE om de scantijd en de duur van ademstops te verkorten is ook erg nuttig,” stelt de heer Arena. "Protocollen en sequenties waarbij de patiënt normaal kan blijven ademen en slechts enkele seconden ademstops nodig zijn, stellen ons in staat beelden met zowel hoge temporele als ruimtelijke resolutie te verkrijgen," voegt Dr. Cheong toe. "Het comfort voor de patiënt, de verkorte scantijden en de hoge beeldkwaliteit helpen mij echt bij het leveren van een goede cardiovasculaire MRI-zorg. Het beschikken over alle hulpmiddelen en functies die ik nodig heb voor myocardiale weefselkarakterisering is ook een grote bonus.”

Heliumvrije werking en eenvoudige plaatsing zijn andere voordelen van het Ambition-systeem. Vooral voor degenen die een MRI-kamer vanaf nul bouwen, wordt er door het niet hoeven te installeren van een ontluchtingspijp bespaard op de bouwkosten.

Volgens de heer Arena helpen de geluids- en beeldervaring van Ambient Experience, gecombineerd met AutoVoice en begeleiding bij adem inhouden in de MR-buis, patiënten om de gevraagde ademstops beter vol te houden. In combinatie met VitalEye-ademhalingsdetectie werkt AutoVoice binnen de natuurlijke respiratiecyclus van de patiënt en neemt het technologen het handmatig instrueren van patiënten om hun adem in te houden uit handen.

"Tot nu toe hebben we geen klinische patiënten geannuleerd vanwege claustrofobiesymptomen," voegt Dr. Cheong toe. "Ze zijn wat nerveus als ze binnenkomen, maar wanneer ze het systeem zien, de muziek horen en het scherm zien, ontspannen ze zich volledig. Dit is een groot voordeel, want wanneer patiënten bang zijn, stijgt hun hartfrequentiewaarde, wat een invloed heeft op de beeldvorming. Wanneer een patiënt sedatie krijgt, kan deze in slaap vallen, wat impact heeft op de kwaliteit. Bovendien kunnen patiënten niet zelf naar huis rijden als ze sedatie krijgen, wat een probleem vormt bij poliklinische onderzoeken."

De AutoVoice is fantastisch! Het werkt zeer goed voor patiënten en met de vele ademstops bij cardiale MRI maakt het voor mij als technoloog een enorm verschil. En het wordt gecombineerd met Ambient Experience, zodat patiënten niet alleen de AutoVoice-ademhalingsinstructie horen, maar ook een visuele indicatie krijgen van hoe lang ze hun adem moeten inhouden en hoeveel scans er nog te gaan zijn," zegt de heer Arena. Met name bij cardiale MRI is begeleiding bij het inhouden van de adem een groot voordeel. Het helpt patiënten te ontspannen en kalm te blijven, omdat hun gedachten worden afgeleid door video en muziek.

"Het Ambient-pakket maakt een groot verschil in de ervaring van de patiënt," merkt hij op. "Patiënten vragen ons om visitekaartjes omdat ze die aan iedereen willen geven die ze kennen."

"Voordat we het systeem gingen gebruiken, dacht ik echt dat het Ambient-pakket vooral een visueel aantrekkelijke toevoeging was," zegt Dr. Muthupillai. “Ik had niet verwacht dat het zo'n impact op patiënten zou hebben, dus dat was een aangename verrassing.”

Het Live Healthy Imaging-team merkt op dat een manier om het gebruik van cardiale MRI als primaire modaliteit te vergroten is door de acceptatie onder eerstelijnsartsen te bevorderen. "We hopen eerstelijnsartsen te gaan voorlichten over hoe geavanceerde MRI-beeldvorming hen kan helpen hun patiënten beter te behandelen," zegt Dr. Muthupillai. "We willen hen het vertrouwen geven dat ze hartziekten vroegtijdig en nauwkeurig kunnen laten diagnosticeren door te verwijzen naar cardiale MRI." Dr. Muthupillai wijst erop dat snellere nabewerking een andere factor is die het gebruik van cardiale MRI zal vergroten. Kunstmatige intelligentie kan mogelijk de nabewerkingstijd verkorten en het opnemen van beelden vereenvoudigen.

Het Live Healthy Imaging-team verwacht dat cardiale MRI over vijf jaar een steeds integraler onderdeel van de patiëntzorg zal worden, van vroege diagnose tot behandelingsbeoordeling. "Op de lange termijn is het doel voor diagnostiek een cardiaal MRI-onderzoek van 15 minuten dat met één druk op de knop gestart kan worden," zegt Dr. Muthupillai. "Dat zou cardiale MRI kunnen maken tot een 'mammografie van het hart', hoewel het functionele informatie zou bevatten, in plaats van alleen anatomische informatie zoals bij mammografie."