Het gebruik van de Quadruple Aim bij Dartmouth-Hitchcock Health

CLD spreekt met Amit P. Amin, MD, MS, MBA.

Dartmouth-Hitchcock Health is het grootste en enige academische gezondheidssysteem van New Hampshire. Het bedient ongeveer twee miljoen patiënten in het noorden van New England. Ik ben universitair hoofddocent geneeskunde aan de Geisel School of Medicine van Dartmouth. Mijn praktijk richt zich op percutane coronaire interventie (PCI) en is voornamelijk gevestigd in het belangrijkste ziekenhuis, Dartmouth-Hitchcock Medical Center in Lebanon, New Hampshire, dat beschikt over een drukbezocht centrum voor complexe coronaire zorg. Mijn onderzoek richt zich op patiëntgerichte manieren om risico's te begrijpen en de kwaliteit en patiëntresultaten te verbeteren, terwijl tegelijkertijd de zorgkosten worden verlaagd. Ik kwam een jaar geleden naar Dartmouth, omdat we een gemeenschappelijke visie deelden: dat zorgtrajecten voor patiënten gericht moeten zijn op kwaliteitsverbetering en ondersteund moeten worden door een rigoureuze toepassing van onderzoek.

De praktijk van PCI is vooral de afgelopen 10 jaar geëvolueerd en veranderd. We zien complexere gevallen, met patiënten die meer comorbiditeiten hebben, zoals chronische nierziekte. Patiënten hebben meer verkalkte laesies en een grotere kans op obesitas, en zelfs wanneer we in het cathlab met deze uitdagingen worden geconfronteerd, werken wij als interventieartsen voortdurend aan het verbeteren van de patiëntresultaten en het verlagen van de kosten. Tegelijkertijd verandert de financiële kant van de gezondheidszorg voortdurend, misschien zelfs nog meer tijdens de aanhoudende COVID-pandemie. De COVID-pandemie heeft op meerdere fronten impact gehad op cathlabs. Dit heeft geleid tot een daling van het aantal ingrepen, maar het tekort aan personeel wordt een steeds groter probleem en daardoor zijn ook de inkomsten van het ziekenhuis gedaald. Tegelijkertijd heeft de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) een voorstel gepubliceerd die de vergoedingen met bijna 4% verder zou verlagen. Dit voorstel bevat aanvullende episode-gebaseerde kostenbeheersingsmaatregelen, evenals een toenemende focus op kwaliteitsindicatoren en verbeteringsactiviteiten. Verder worden er veranderingen verwacht in het MIPS-programma (Merit-based Incentive Payment System). De MIPS-waardepaden (MVP's) werden in 2023 verwacht, met nieuwe of voorgestelde modellen voor hartziekten, gewrichtsherstel en nog meer. Er is een steeds grotere focus op het verbeteren van patiëntresultaten en het verlagen van kosten. MVP's zullen tegen 2027 het klassieke MIPS-programma overnemen, wat al binnenkort zal gebeuren. Net als alle ziekenhuizen moet Dartmouth zich aanpassen aan lagere vergoedingen en boetes voor heropname, evenals boetes voor een lage patiënttevredenheid. In dat kader moet elke afdeling, maar met name het cathlab, manieren vinden om de Quadruple Aim te realiseren. Daarmee bedoel ik efficiënter werken om kosten te verlagen, terwijl we de patiëntresultaten en de tevredenheid van patiënten en personeel verbeteren. De Quadruple Aim is momenteel belangrijker dan ooit.

Ik kan een paar specifieke voorbeelden geven uit mijn eigen interventiepraktijk. Laten we beginnen met vasculaire toegang. We hebben de afgelopen tien jaar een enorme verschuiving naar radiale toegang gezien. We begonnen vrij langzaam, maar nu is bij bijna twee derde van onze patiënten radiale toegang mogelijk. Radiale toegang is een bewezen, op bewijs gebaseerd methode om lichamelijk letsel op toegangsplaatsen en vaatcomplicaties te verminderen, en ook de efficiëntie te vergroten, waaronder ontslag op dezelfde dag. Mijn praktijk richt zich op innovatieve manieren om radiale toegang uit te voeren, niet alleen bij patiënten zonder complicaties maar ook bij patiënten met meerdere comorbiditeiten en verkalkte kransslagaders. Uit ons eerdere werk is gebleken dat radiale toegang van groter voordeel is bij patiënten met complicaties, omdat zij het hoogste risico lopen op bloedingen en vasculaire complicaties. We publiceerden implementatiestudies gebaseerd op het werk dat we uitvoerden in het cathlab van Barnes Jewish Hospital, Washington University, waar we een patiëntgerichte benadering introduceerden en aanzienlijke verbeteringen zagen in PCI-complicaties zoals bloedingen, vaatcomplicaties, acuut nierletsel (AKI), heropname, correct gebruik en een kostenreductie. Voortbouwend op deze studies hebben we het afgelopen jaar een belangrijke studie gepubliceerd over de associatie van transradiale toegang bij patiënten met een hoog risico die een PCI ondergaan.1 We hebben vastgesteld dat het voordeel van transradiale toegang dat bij de totale populatie werd waargenomen – namelijk minder bloedingscomplicaties, vasculaire complicaties en zelfs een lagere mortaliteit – nog duidelijker tot uiting kwam bij de subgroep met een hoog risico. De omvang van het absolute voordeel tussen radiale en femorale toegang was zeer groot. Dit gaf stof tot nadenken over de mogelijke gevolgen van het verbeteren van patiëntresultaten en het verminderen van het gebruik van middelen, evenals ons vermogen om de kosten voor de gezondheidszorg te verlagen, door ons te richten op een risicogroep. In combinatie met ontslag op dezelfde dag zijn de kansen om de Quadruple Aim bij deze complexe patiënten te realiseren nog groter. Het belangrijkste doel hiervan is het verbeteren van patiëntresultaten, terwijl de kosten van de zorg worden verminderd en de patiënttevredenheid wordt vergroot.

Een ander voorbeeld is het gebruik van fysiologie en beeldvorming om coronaire interventie te begeleiden. In het verleden gebruikten we fractional flow reserve (FFR) om de noodzaak tot behandeling te bevestigen, maar moesten we vertrouwen op angiografie om de locatie van een occlusie te bepalen. Nu met nieuwere technologieën zoals de momentane golfvrije ratio (iFR) van Philips en de mogelijkheid om co-registratie met het angiogram uit te voeren, kunnen we niet alleen vaststellen waar we moeten behandelen, maar ook voorspellen hoezeer de behandeling de stroomsnelheid in de kransslagader zal verbeteren.2-4 Niet alleen is de mate van ischemie van belang, maar het is nuttig om de bron van de ischemie in de coronaire boom te kunnen lokaliseren bij het plannen van de PCI-procedure. In mijn praktijk maakt iFR-co-registratie met angiografie het mogelijk om middelen efficiënter in te zetten, zoals het gebruik van langere ballonnen en minder maar langere stents, terwijl we ons tegelijkertijd richten op een grondigere verlichting van de ischemie. Of een iFR-geleide revascularisatiestrategie een positief effect heeft op de kwaliteit van leven van patiënten en de kosten, wordt momenteel onderzocht in lopende klinische onderzoeken. Een bijkomend voordeel is dat bij iFR geen adenosine hoeft te worden gebruikt, waardoor we het ongemak voor patiënten kunnen verminderen en kosten kunnen besparen. Dus een win-winsituatie voor ons.

Nu met nieuwere technologie zoals iFR en de mogelijkheid om co-registratie met het angiogram uit te voeren, kunnen we niet alleen bepalen waar we moeten behandelen, maar ook inschatten in welke mate de behandeling de stroomsnelheid in de kransslagader zal verbeteren.

Acute nierschade (AKI) is een van de meest schadelijke complicaties van PCI. Wij als interventionalisten zien niet de directe impact op patiënten, misschien omdat we geneigd zijn ons te focussen op het procedurele resultaat, maar in de periode na de PCI heeft het wel degelijk impact op patiënten en het zorgsysteem. Het heeft impact op onze patiënten met een hoog risico met talrijke comorbiditeiten, omdat acuut nierletsel de nierreserve van een patiënt vermindert en gepaard gaat met een snellere progressie van atherosclerose, wat leidt tot slechte patiëntresultaten op de lange termijn, waaronder slechtere cardiovasculaire uitkomsten, een hoger risico op dialyse en zelfs een hoger sterfterisico. Dit leidt niet alleen tot hogere kosten tijdens het ziekenhuisverblijf, maar ook tot hogere totale zorgkosten als gevolg van latere heropnames. Dus AKI heeft ook een aanzienlijke financiële impact op ons gezondheidssysteem. Het gebruik van contrast bij patiënten met een hoog AKI-risico is een belangrijke factor die bijdraagt aan het risico op AKI. Uit een nationaal onderzoek onder bijna een miljoen patiënten uit het NCDR CathPCI-register bleek dat het gemiddelde contrastvolume niet was gedaald, zelfs niet bij patiënten met een hoog risico op AKI.5 Deze resultaten verdienen meer aandacht. Het is algemeen bekend dat het gebruikte contrastvolume direct samenhangt met het risico op AKI. Een deel van het werk dat we in het Barnes-Jewish Hospital hebben gedaan, betreft de ontwikkeling van een patiëntspecifieke strategie om het contrastvolume te beperken op basis van de comorbiditeiten van de patiënt en hun geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). De berekeningen kwamen uit het NCDR CathPCI AKI-risicomodel. We konden een dramatische vermindering van acuut nierletsel aantonen met het gebruik van dergelijke maatregelen, vooral bij patiënten met een hoog risico die een PCI ondergaan. Ik ben er sterk van overtuigd dat interventieartsen met een meer gedetailleerd inzicht in het AKI-risico en de mate waarin contrast van invloed is op het AKI-risico, het contrastvolume kunnen verminderen en tevens het algehele risico voor de patiënt kunnen beheersen. Voor risicopatiënten omvatten andere strategieën het gebruik van hoge doses statines, radiale toegang, niet-ionisch, iso-osmolair contrast, het gebruik van kleinere katheters zonder zijgaatjes of het vermijden van overmatig opblazen.

Het gebruik van beeldvorming, met name intravasculaire echografie (IVUS), is een belangrijk hulpmiddel dat mij helpt het contrastvolume in mijn dagelijkse praktijk te verminderen. Toen ik eenmaal inzicht kreeg in het risico op acuut nierfalen, ben ik IVUS vaker gaan gebruiken als alternatief voor contrastmiddel en om de ingreep voor te bereiden. IVUS helpt ook om de diameter van het bloedvat nauwkeurig te meten, inzicht te krijgen in de kenmerken van de plaatsingszone en te controleren of de stent volledig is uitgezet en goed tegen de wand van het bloedvat aanligt. Misschien helpt zo'n benadering om minder contrastmiddel te gebruiken. Toen ik begon met werken, gebruikte ik gemiddeld ongeveer 200 mL contrast per procedure. Sinds we een patiëntgerichte aanpak en het gebruik van IVUS hebben geïmplementeerd, is mijn persoonlijke gemiddelde hoeveelheid contrastmiddel gedaald naar 130 mL, een vermindering van 30% tot 40% in het gebruik van contrastmiddel, ondanks dezelfde PCI-complexiteit. Software kan ook de efficiëntie verhogen — zoals de Dynamic Coronary Roadmap van Philips. Het creëert een dynamisch, bewegingsgecompenseerd, realtime beeld van de kransslagader. Het legt dat beeld over een live fluoroscopiebeeld om de positie van mijn draad aan te geven. Stel dat u een diagnostiekfoto hebt gemaakt die op de monitor wordt weergegeven. Terwijl u onder fluoroscopie de slagader probeert te katheteriseren, wordt er een bewegende rode lijn over het angiogram gelegd, zodat u de katheter kunt sturen. Met weinig of geen contrast maakt Dynamic Coronary Roadmap het zelfs mogelijk om ballonangioplastiek uit te voeren en stents te plaatsen. Deze beeldvormings- en softwareverbeteringen stellen artsen in staat efficiënter om te gaan met contrastmiddelen en het risico voor patiënten te verkleinen.

Ik heb al aangegeven hoe Dynamic Coronary Roadmap ons helpt bij het geleiden van draden door de vaten, en hoe IVUS en iFR ons helpen om betere beslissingen te nemen en de behandeling te begeleiden. Deze hulpmiddelen zijn vooral nuttig in complexe gevallen. Een onderbelicht aspect van complexe gevallen is de röntgendosis. Als we een lange en uitdagende casus uitvoeren, moet de stralingsdosis zorgvuldig worden beheerd. Als we dat niet doen, is het mogelijk dat we onze maximale dosis bereiken, de procedure niet kunnen afronden en patiënten en personeel blootstellen aan overmatige straling. Dat komt zelden voor met ons Philips Azurion-systeem, zelfs bij zwaarlijvige patiënten. Met de ClarityIQ-functie van Azurion krijgen we een lage dosis zonder dat de beeldkwaliteit daardoor minder wordt, en hoeft de operator niet in te grijpen. Het werkt gewoon. De stralingsdosis heeft een aanzienlijke invloed op het welzijn van de patiënt, en ook op dat van artsen en personeel, want dag in dag uit worden medewerkers van het cathlab blootgesteld aan straling. De complexiteit van onze patiënten neemt toe, patiënten hebben vaker last van overgewicht en we krijgen te maken met langdurigere, complexere gevallen. Dankzij de ClarityIQ-functie blijft de beeldkwaliteit behouden, terwijl de stralingsdosis met ten minste 30 tot 40 procent wordt verminderd. Om een voorbeeld te geven: onlangs voerden we een procedure uit voor een chronische totale occlusie (CTO) bij een patiënt die meer dan 300 pond woog. Terwijl het 15 minuten durende diagnostische deel van de katheterisatie (uitgevoerd met een ouder systeem) meer dan 4000 mGy bedroeg, was de 3 uur durende CTO-PCI met de Philips ClarityIQ de helft van de stralingsdosis. Deze softwareverbeteringen en technologische verbeteringen hebben een enorme, langdurige impact op onze efficiëntie en op de stralingsblootstelling van zowel het cathlab-personeel als de patiënten.

Toen ik eenmaal inzicht kreeg in het risico op acuut nierfalen, ben ik IVUS vaker gaan gebruiken als alternatief voor contrastmiddel en om de ingreep voor te bereiden. IVUS helpt ook om de diameter van het bloedvat nauwkeurig te meten, inzicht te krijgen in de kenmerken van de plaatsingszone en te controleren of de stent volledig is uitgezet en goed tegen de wand van het bloedvat aanligt.

We hebben nu twee systemen, en halverwege het jaar komen daar nog twee ruimtes met een Philips Azurion bij. We waren er zo van onder de indruk dat we besloten om het gehele cathlab, inclusief het elektrofysiologielaboratorium, om te zetten naar Philips Azurion. Hierdoor stond er tegen het einde van 2022 in al onze zes ruimtes een Philips Azurion-systeem.

Wanneer we elke procedure starten op ons Philips Azurion-systeem, kiezen we uit aangepaste procedurekaarten waarmee de röntgentechniek, schermindelingen en zelfs een lijst met weergaven en hoeken worden bepaald. Dankzij deze standaardisatie kunnen we de variabiliteit in de zorgverlening verminderen en de efficiëntie verbeteren. Dat helpt ons ook om ervoor te zorgen dat onze ruimtes direct goed zijn ingericht. We hebben een grotere kans om onze zaken op tijd te beginnen en af te ronden als we niet hoeven te wachten tot ruimtes opnieuw zijn ingericht of instellingen zijn aangepast. Dat heeft een positieve invloed op zowel de tevredenheid van patiënten als van het personeel en verhoogt de efficiëntie.

Een van de bijzonder praktische voordelen van het Philips Azurion-lab is dat de Philips IntraSight-applicatie volledig geïntegreerd is, zodat we zowel iFR als IVUS rechtstreeks kunnen gebruiken via het touchscreen naast de Azurion-tafel. We hebben via het touchscreen toegang tot Dynamic Coronary Roadmap, zodat het voor de operator eenvoudig is om deze tools te gebruiken zonder een beroep te hoeven doen op de controlekamer of tijdens de procedure naar een andere gebruikersinterface te moeten overschakelen. Naast iFR, IVUS en Dynamic Coronary Roadmap controleert het Azurion-systeem ook andere aanpassingen op één touchscreenmonitor bij de tafel. Azurion is een centrale hub voor alles wat u tijdens de procedure nodig heeft, letterlijk binnen handbereik. Dat bespaart ons tijd en stelt ons in staat om ons te concentreren op de patiënt en de procedure.

Onlangs heb ik een vriendelijke oudere dame van in de tachtig behandeld, bij wie in de rechter kransslagader een stent was geplaatst en bij wie opnieuw stents moesten worden geplaatst, waaronder dikke struts van onbekleed metaal en medicijnafgevende stents van de eerste generatie. Om de paar maanden kwam ze terug met hetzelfde probleem van terugkerende restenose en onderging ze een PCI. Elke PCI werd steeds complexer elke keer kreeg ze een grotere dosis contrastmiddel en bleef haar creatinine stijgen. Toen ik haar zag, bedroeg haar creatinine 3 mg/dL. Op 80-jarige leeftijd is dat een zeer lage GFR. Deze patiënt kwam niet in aanmerking voor een chirurgische ingreep. Ze woonde alleen en haar levenskwaliteit was erg belangrijk voor haar; ze wilde liever geen dialyse en geen last hebben van angina pectoris om zelfstandig te kunnen functioneren. Hoe gaan we om met deze patiënten die op het punt staan dialyse te krijgen? Met behulp van ClarityIQ en Dynamic Coronary Roadmap konden we de stents zien en de draad zonder contrastmiddel opvoeren. Met IVUS-geleiding hebben we het gebruik van het contrastmiddel tot een minimum beperkt en de oorzaak van het steeds opnieuw uitvallen van de stents gevonden, namelijk meerdere lagen van te kleine stents. Door laser-atherectomie toe te passen, konden we de niet goed uitgezette oude stents oprekken en een veel grotere stent plaatsen. De volledige PCI-procedure werd efficiënt uitgevoerd met slechts 4 cc contrastmiddel. De patiënte herstelde zonder acute nierschade, haar angina verdween en ze werd snel ontslagen. Voor mij is dit een praktijkvoorbeeld van het gebruik van technologie en beeldvormingsinstrumenten, gecombineerd met de patiëntgerichte benadering, om het Quadruple Aim te bereiken.

Patiëntgerichte zorg is de enige blijvende oplossing om tegelijkertijd de huidige, complexe dynamiek van een steeds toenemende patiëntcomplexiteit en lagere vergoedingen aan te pakken. Dit gold vooral tijdens de coronavirus-pandemie, waardoor de stress van deze problemen verder toenam. In deze omgeving is het erg belangrijk om deze blijvende principes te volgen, zodat we de Quadruple Aim van ons zorgsysteem kunnen bereiken.

Dit artikel wordt ondersteund door Philips. De meningen en klinische ervaringen die hier worden gepresenteerd, zijn specifiek voor de desbetreffende arts en zijn uitsluitend bedoeld ter informatie. De bevindingen op basis van hun ervaringen zijn niet noodzakelijkerwijs voorspellend voor alle patiënten. Individuele resultaten kunnen variëren en zijn afhankelijk van verschillende patiëntspecifieke kenmerken en daarmee samenhangende factoren. Geen enkele informatie in dit artikel is bedoeld om specifiek medisch advies te geven of de plaats in te nemen van schriftelijke wet- of regelgeving. Dr. Amin is een betaalde consultant voor Philips.