Scannen van patiënten met MR-voorwaardelijke implantaten

In vijf grote Europese landen (Duitsland, Frankrijk, Italië, Spanje en het Verenigd Koninkrijk) werden in 2015 meer dan 2,5 miljoen grote gewrichtsreconstructies en spinale implantaatprocedures uitgevoerd, een aantal dat naar verwachting zal stijgen tot meer dan 3 miljoen in 2020¹.

In diezelfde landen bedroeg de prevalentie van dergelijke passieve orthopedische implantaten bij personen ouder dan 65 jaar 19%, wat naar verwachting zal stijgen tot 30,5% in 2020¹. De prevalentie van actieve hartimplantaten zal naar verwachting ook stijgen van de huidige 10,4% onder mensen ouder dan 65 jaar tot 11,8% in 2020.

Er is een significante klinische behoefte aan MRI-onderzoeken bij patiënten met orthopedische implantaten. Naast de toegenomen prevalentie van medische implantaten bij ouderen neemt de kans dat de gemiddelde persoon de komende 10 jaar een MRI-scan nodig zal hebben, toe met de leeftijd, van ongeveer 47% op 30-jarige leeftijd tot ongeveer 69% op 70-jarige leeftijd¹.

Door deze cijfers te combineren met de gegevens over implantaatincidentie blijkt dat bijvoorbeeld in de VS 5,7 miljoen patiënten ouder dan 65 jaar met orthopedische of hartimplantaten binnen tien jaar een MRI-scan nodig zullen hebben. En dit zal snel stijgen tot ongeveer 12,6 miljoen patiënten in 2020, een verdubbeling van het aantal in vijf jaar.

Volgens een recent onderzoek in de VS wordt geschat dat ongeveer 82–84% van de patiënten met een ruggenmergstimulatie-implantaat (SCS) binnen vijf jaar na het ontvangen van hun SCS-implantaat een spinale MRI-scan nodig zal hebben. Nog eens 59–74% van de patiënten zal binnen tien jaar een niet-spinale MRI-scan krijgen².

Er worden momenteel jaarlijks meer dan 34 miljoen MRI-patiëntenonderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten [3]. Ongeveer 3,9% van de Amerikaanse bevolking – 12,5 miljoen mensen, van wie 10,3 miljoen 65 jaar of ouder zijn – draagt momenteel een orthopedisch implantaat of hartimplantaat. Om veiligheidsredenen kunnen patiënten met een metalen medisch implantaat of hulpmiddel mogelijk geen MRI-scan ondergaan. Maar zijn zulke zorgen terecht?

Er zijn slechts enkele implantaten waarvoor een MRI-scan een absolute contra-indicatie is, maar we kunnen patiënten met een MR Safe of MR-voorwaardelijk implantaat wel scannen", zegt Emanuel Kanal, MD, Director of Magnetic Resonance Services en Hoogleraar Radiologie en Neuroradiologie aan het University of Pittsburgh Medical Center, VS. Zoals dr. Kanal uitlegt, hebben veel patiënten die worden doorverwezen voor een MRI-scan, een of ander implantaat. "In een academisch centrum is de kans dat een patiënt een implantaat heeft, veel groter dan in een zelfstandige, privépraktijk. Ik schat dat het aantal patiënten met implantaten op onze locatie ergens tussen de 10% en 25% ligt."

Volgens Greg Brown, MRI-technoloog en student aan het Centre for Advanced Imaging van de University of Queensland in Australië, doet zich in zijn land een vergelijkbare situatie voor.

"Er kunnen bepaalde hulpmiddelen of implantaten zijn die bij bepaalde niveaus van radiofrequentievermogen mogelijk risicovol zijn bij het scannen", zegt dr. Kanal. Dergelijke implantaten kunnen interfereren met de MRI-gerelateerde radiofrequentievelden in het lichaam, wat leidt tot verhoogde risico's voor de patiënt door lokale hotspots.

"Een MRI-veilig implantaat heeft geen potentiële interactie met een scanner", zegt de heer Brown. "Dus dat zouden niet-geleidende, niet-magnetische objecten zijn. Maar andere implantaten dragen het label 'MR-voorwaardelijk' en die term is echt heel belangrijk."

Alle medische implantaten moeten door hun fabrikanten worden getest op MRI-veiligheid en gelabeld volgens de gestandaardiseerde terminologie⁴.

Actieve implantaten zijn implantaten die een stroombron bevatten (zoals cardiale pacemakers en ruggenmergstimulators), terwijl passieve implantaten geen stroombron bevatten (zoals aneurysmaklemmen en vervangende gewrichten).

Een item dat geen bekende gevaren vormt als gevolg van blootstelling aan een MRI-omgeving. MR-veilige items bestaan uit materialen die elektrisch niet-geleidend, niet van metaal en niet-magnetisch zijn.

Een item met bewezen veiligheid in de MR-omgeving onder gedefinieerde voorwaarden. Controleer ten minste de voorwaarden van het statische magnetisch veld, de gradiëntschakeling van het magneetveld en de radiofrequentievelden. Mogelijk zijn aanvullende voorwaarden met inbegrip van specifieke configuraties van het item vereist.

Een item dat onacceptabele risico’s oplevert voor de patiënt, medisch personeel of andere personen binnen de MRI-omgeving.

Hoewel uitgebreide richtlijnen voor het veilige gebruik van MRI zijn uitgegeven door professionele organisaties zoals het American College of Radiology (ACR)⁵ en de Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency⁶, blijft er enige verwarring bestaan in de dagelijkse praktijk. "Als gevolg hiervan worden patiënten met implantaten voor wie een MRI-scan nodig is, soms helemaal niet doorverwezen of wordt hen de scan geweigerd; dit is sterk afhankelijk van de instelling", legt de heer Brown uit.

"Aan patiënten met implantaten worden op sommige locaties MRI-scans geweigerd. Maar als groot ziekenhuis hebben we misschien maar een paar patiënten die we echt niet kunnen scannen, ongeveer 1 à 2%. Op een ziekenhuislocatie waar men zich minder comfortabel voelt met de veiligheidsaspecten of er geen tijd aan wil besteden, worden mogelijk meer MRI-scans afgewezen."

"Het gebrek aan bewustzijn onder verwijzende artsen en zelfs radiologie-experts kan problematisch zijn", zegt dr. Kanal. Vaak horen wij dat hun patiënten met voorwaardelijke implantaten niet eens voor een MRI worden doorverwezen. In plaats daarvan verwezen ze de patiënten direct door naar een CT, omdat ze dachten dat een MRI-scan niet veilig kon worden uitgevoerd.

"Ik denk dat er een gebrek aan begrip is onder radiologen en technologen, laat staan bij verwijzende artsen", zegt dr. Kanal. "Maar ik denk niet dat het de verantwoordelijkheid is van de verwijzende artsen." Ik vind dat het de verantwoordelijkheid is van de afdeling Radiologie om hen op te leiden en uit te leggen dat we een MRI bij een bepaalde patiënt kunnen uitvoeren door te scannen onder bepaalde specifieke voorwaarden."

"De perceptie dat alle actieve implantaten, zoals cardiale pacemakers, niet gescand kunnen worden, is ook onjuist", zegt meneer Brown. "Hierbij kan er altijd worden teruggegrepen op oude richtlijnen uit een vroege praktijk. De British Heart Rhythm Society heeft zojuist richtlijnen uitgebracht voor het scannen van MR-voorwaardelijke cardiale pacemakers⁷. En er is in 2015 een Duitse publicatie over hetzelfde onderwerp⁸ verschenen. Beide publicaties benadrukken dat we hier meer over moeten nadenken, omdat de patiënten deze scans nodig zullen hebben. Dus algemene regels, zoals het niet scannen van cardiale pacemakers, komen de patiënten niet ten goede."

"Het scannen van patiënten met MR-voorwaardelijk implantaten brengt onvermijdelijk zijn eigen uitdagingen met zich mee", legt Paul W. de Bruin, PhD, medisch fysicus op de afdeling Radiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum uit. "Het bestaat uit twee stappen die ons tijd kosten. De eerste stap is vaststellen welk implantaat de patiënt precies heeft. Dat zou verbeterd kunnen worden door een soort register te hebben waarin kan worden opgezocht welk implantaat de betreffende patiënt heeft. De tweede stap is dat het soms lastig kan zijn om informatie over de fabrikant van het implantaat in kwestie te vinden. Wanneer we bijvoorbeeld vaststellen dat een bepaald implantaat als MR-voorwaardelijk is aangeduid, betekent dit dat we het onder bepaalde voorwaarden kunnen scannen. We moeten dan uitzoeken wat die voorwaarden zijn door naar de website van de fabrikant te gaan. Maar het is vaak niet eenvoudig om de informatie te vinden. Daarna moeten we zorgvuldig zijn wanneer we de patiënt naar de scanner brengen en bij het instellen van de sequentieparameters op de scanner, zodat we gedurende het hele onderzoek binnen de toegestane voorwaarden blijven.

Deze suggesties worden versterkt door de heer Brown. Het snel kunnen identificeren van het exacte hulpmiddel bij een patiënt zou MRI-afdelingen helpen. Een centrale, via internet toegankelijke database van fabrikanten met de gebruiksaanwijzingen en MRI-voorwaarden voor al hun hulpmiddelen, inclusief hulpmiddelen die niet meer worden verkocht, zou het proces voor veel locaties aanzienlijk versnellen.

"Het scannen van patiënten met implantaten betekent dat u zich bewust moet zijn van de mogelijke gevaren", zegt Harald Kugel, PhD, MR-fysicus aan het Instituut voor Klinische radiologie, Universiteit van Münster, Münster, Duitsland. Er zijn specifieke limieten op specifieke parameters. Een van de meest voorkomende limieten is op de specifieke absorptiesnelheid (SAR)⁹. In het algemeen betekent dit dat spin-echo- en TSE-sequenties moeten worden vermeden door over te schakelen naar gradiënt-echo. Dit is slechts een voorbeeld van wat er moet worden gedaan of overwogen."

"We hebben specifieke standaard operationele procedures (SOP's) met instructies voor onze medewerkers over wat te doen met specifieke implantaten." Bij veelvoorkomende implantaten weet iedereen in ons team wat te doen. Als bijvoorbeeld een patiënt met een cardiale pacemaker voor een MRI-onderzoek komt, hanteren we een specifieke procedure om te controleren welk type cardiale pacemaker dat is, om na te gaan of er een cardioloog aanwezig is (aangezien een MR-voorwaardelijke cardiale pacemaker doorgaans in een MRI-compatibele modus moet worden gezet), enzovoort. Er moeten dus bepaalde stappen worden genomen en dit is allemaal vastgelegd in onze procedure."

"Ik denk dat er veel meer opleiding nodig is voor technologen en radiologen, zodat we een efficiënte en gestructureerde aanpak kunnen ontwikkelen", aldus de heer Brown.

We weten dat MRI-scanners aan bepaalde veiligheidsniveaus moeten voldoen en dat moet worden aangetoond dat ze binnen specifieke richtlijnen en grenswaarden worden gehouden¹⁰. De accreditatie van MRI-locaties in de VS¹¹ bevestigt dat de locatie conform de eisen is ontworpen", zegt dr. Kanal. "Wie ontbreekt er in dit geheel? Er was geen certificeringsproces om aan te tonen dat de medisch directeur, radioloog, laborant of fysicus MRI over een volledig begrip beschikt van de veiligheidsaspecten die samenhangen met MRI-omgevingen, of hoe deze moeten worden toegepast. Daarom hebben wij in 2014 de American Board of MRI Safety opgericht. Het enige doel hiervan is het certificeren en accrediteren van MRI-medisch directeuren en MRI-veiligheidsfunctionarissen die de radiologen/artsen, laboranten en fysici vertegenwoordigen die verantwoordelijk zijn voor het toezicht op de veiligheid in klinische en onderzoeksomgevingen voor MRI."

"Soms hebben patiënten bepaalde implantaten en weet de afdeling niet goed wat er wel en niet mogelijk is om het risico van een MRI-scan te verkleinen", aldus dr. Kanal. "Ze kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen, zogenaamd uit veiligheidsoverwegingen, om die patiënt niet te scannen. Ik zet het woord 'veiligheid' tussen aanhalingstekens omdat het niet scannen van een patiënt waarvoor een diagnostische MRI is aangevraagd, zijn eigen risico's met zich meebrengt. De patiënt kan zonder diagnose blijven of moet mogelijk worden doorverwezen voor een meer invasief onderzoek om een diagnose te laten stellen."

"Het is makkelijk om nee te zeggen, maar ja zeggen vereist kennis, vertrouwen in die kennis en de bereidheid om ja te zeggen en die kennis toe te passen."