MRI op de spoedeisende hulp voor snelle en zekere beslissingen

Sinds 2012 beschikt St. Joseph’s Hospital and Medical Center in Phoenix, Arizona, VS, over een afdeling voor spoedeisende hulp die gespecialiseerd is in neurologische patiënten. In 2015 was John Karis, MD, van het Barrow Neurological Institute bij St Joseph’s de drijvende kracht achter een project om een MRI-systeem op de neuro-afdeling voor spoedeisende hulp te plaatsen. Hij benadrukte de extra prognostische waarde van een spoed-MRI en het belang van het verminderen van de stralingsdosis, vooral bij patiënten voor wie een CT-scan niet de optimale test was.

"In het verleden werden CT-scans uitgevoerd vanwege hun beschikbaarheid en snelle doorlooptijd", stelt dr. Karis, "maar als een MRI net zo efficiënt zou kunnen zijn als een CT voor verwijzende artsen, zouden artsen waarschijnlijk in een deel van de gevallen MRI boven CT verkiezen". Het verminderen van het aantal CT-scans bij patiënten jonger dan 40 jaar zonder significante acute bevindingen, zoals een acute beroerte, was ook een belangrijke reden om MRI op de afdeling voor spoedeisende hulp te introduceren.

"MRI is een betere methode om afwijkingen in het hersenweefsel op te sporen. Wat de beslissing aan de administratieve kant echt heeft beïnvloed, was de totale stralingsdosis die patiënten op de afdeling voor spoedeisende hulp kregen en hoe deze kon worden verminderd door MRI op die afdeling te introduceren."

Om de efficiëntie te verhogen, gecombineerd met state-of-the-art diagnostische mogelijkheden, is besloten een Philips Ingenia 1.5T MRI scanner met brede MR-buis te plaatsen op de nieuwe afdeling voor spoedeisende hulp, zodat vrijwel alle patiënten gescand kunnen worden.

Om de scantijd tot een minimum terug te brengen, werden snelle MRI-protocollen (ExamCards) ontwikkeld, waardoor de totale scantijd bij sommige scans tot minder dan 10 minuten werd teruggebracht. Technieken als mDIXON (gemodificeerde DIXON) worden gebruikt voor het betrouwbaar vastleggen van vetonderdrukte MRI-beelden in de hectische omgeving van de afdeling voor spoedeisende hulp.

We gebruiken mDIXON TSE uitgebreid bij onze wervelkolombeeldvorming op de afdeling voor spoedeisende hulp", zegt dr. Karis. "Het is met name prettig dat het zeer robuust is tegen problemen die kunnen optreden bij klassieke spectraal vetonderdrukte beelden; deze problemen worden met de mDIXON-techniek vrijwel volledig geëlimineerd." Op onze afdeling voor spoedeisende hulp is het bijzonder prettig om te beschikken over vetvrije beeldvorming dankzij de mDIXON-techniek.

"Voor het routinematige non-contrast onderzoek van de thoracale en cervicale wervelkolom voeren we bijvoorbeeld één mDIXON T2 TSE-sequentie uit, die ons twee beeldreeksen oplevert: de T2-gewogen beelden met vet- en watercomponenten, evenals de sagittale T2-gewogen beelden met alleen water. En vervolgens voeren we ook een axiaal gradiënt-echo-onderzoek uit."

Er is een reeks protocolbladen ontwikkeld om ervoor te zorgen dat verwijzende artsen het meest geschikte MRI-onderzoek aanvragen. De geoptimaliseerde MRI-protocollen omvatten ook 3D-contrastversterkte beeldvorming, waardoor neurochirurgen in de operatiekamer eenvoudig gebruik kunnen maken van de isotrope gegevens bij het uitvoeren van stereotactische chirurgie.

Bekijk de MRI-aanvraaggids voor de afdeling voor spoedeisende hulp

Na de MRI-scan zijn de voorlopige rapporten sneller beschikbaar voor de verwijzende artsen dan voorheen, omdat artsen deze nodig hebben om te beslissen over het verdere beleid voor de patiënt. Door gebruik te maken van een opnieuw ontworpen rapportageproces zijn de totale doorlooptijden vergelijkbaar met die van CT. Een andere verandering is dat MRI-veiligheidsscreeninggegevens uit het ziekenhuisinformatiesysteem worden opgehaald, wat ongeveer 30 minuten bespaart.

De overgang van een voornamelijk CT-gebaseerde afdeling voor spoedeisende hulp begon met het voorlichten van artsen over de voordelen van MRI in de acute setting, wanneer MRI te gebruiken, en het belang van gerichte onderzoeken in plaats van bredere, niet-gerichte onderzoeken.

Er werd enige weerstand tegen de verandering verwacht, omdat hiermee gevestigde routines werden doorbroken. Daarom werd er voldoende tijd uitgetrokken om verwijzende arts, neuroradiologen en neurochirurgen, evenals arts-assistenten en fellows te informeren. Er was echter minder tijd nodig dan verwacht: Alle betrokkenen waren al vertrouwd met MRI en, belangrijker nog, ze waren snel overtuigd toen ze hoorden dat het MRI-onderzoek slechts 10 minuten duurde.

"We benadrukken dat de duur van het MRI-onderzoek vergelijkbaar is met die van CT, wat voor hen erg belangrijk is", zegt dr. Karis. Een ander belangrijk punt om te benadrukken is dat de MRI-scanner uitsluitend beschikbaar is voor gerichte onderzoeken. Dit vereist dat verwijzende artsen goed nadenken over wat ze willen onderzoeken. Er moet echt toewijding zijn aan het kortere tijdsbestek; anders werkt het proces niet."

Ervaren neuroradiologen pasten zich vrijwel direct aan – ze kenden de waarde van MRI en leerden daardoor snel om slechts drie of vier sequenties te gebruiken voor hun diagnose. Sterker nog, een van de neuroradiologen kwam naar me toe en vroeg: 'Waarom doen we dit niet altijd bij al onze patiënten?' Dat is in ons centrum natuurlijk niet realistisch (bijvoorbeeld vanwege vraag, beschikbaarheid en het spectrum aan aandoeningen), maar het illustreert het vertrouwen in deze aanpak."

"Een van de belangrijkste beslissingen die een SEH-arts moet nemen, is of hij of zij de patiënt moet opnemen of ontslaan." Dus een arts die beter geïnformeerd is door een MRI-onderzoek kan deze beslissing met meer vertrouwen nemen. Door over te stappen op een onderzoek met een veel groter potentieel om problemen te identificeren, krijgen artsen een betere en meer zekere diagnose.

"Uit mijn ervaring blijkt dat een negatieve MRI, juist vanwege de hoge gevoeligheid voor afwijkingen, veel waardevoller is dan een negatieve CT. Een negatieve MRI geeft artsen meer zekerheid bij het nemen van ontslagbeslissingen, waardoor het aantal opnames in twijfelgevallen mogelijk afneemt en kostenbesparingen voor de instelling worden gerealiseerd."

"Er worden veel meer beslissingen genomen om patiënten te ontslaan dan om ze op te nemen. En wat betreft het nemen van die beslissing, geloof ik dat er geen enkel onderzoek waardevoller is dan een negatieve MRI bij neurologische aandoeningen."

"De enige onverwachte uitdaging", zegt dr. Karis, "was de neiging om toch niet-gerichte onderzoeken uit te voeren, vooral onder minder ervaren medewerkers en nieuwe assistenten neurologie of neurochirurgie. Omdat de MRI-beeldkwaliteit zo uitstekend is, is het gewoon makkelijker om meerdere onderzoeken aan te vragen, en dan verandert je onderzoek van in en uit binnen tien minuten naar aanzienlijk langer."

Artsen van de afdeling voor spoedeisende hulp kunnen alleen onderzoeken aanvragen uit een geselecteerde set beschikbare protocollen – zoals weergegeven op het protocolblad – waardoor de benodigde tijd voor de MRI-scan wordt geminimaliseerd. Het protocolblad bevat advies over welke scan aangevraagd moet worden (bijvoorbeeld MRI versus CT, met of zonder contrast) afhankelijk van de situatie, en stimuleert artsen om gerichte scans aan te vragen.

Hoewel het proces nu is geïmplementeerd, blijft voorlichting belangrijk. Zo worden nieuwe neurologen bijvoorbeeld geïnformeerd over het gebruik van de MRI-scanner op de afdeling voor spoedeisende hulp, hoe deze moet worden gebruikt en het belang van doelgericht scannen.

"Naar mijn mening is training van cruciaal belang geweest om het MRI-onderzoek op een afdeling voor spoedeisende hulp te gebruiken", zegt dr. Karis. "Dit is echt van cruciaal belang. Als je dit concept niet kunt overbrengen, kun je niet iedereen zover krijgen dat ze de denkwijze aannemen dat dit een onderzoek van de afdeling voor spoedeisende hulp is."

"Onze resultaten tonen aan dat een specifieke MRI op de afdeling voor spoedeisende hulp effectief kan worden geïmplementeerd; de patiëntdoorlooptijden met MRI waren vergelijkbaar met die van CT. Interessant genoeg leverde deze robuuste maar snelle scan, ondanks de verkorte MRI-protocollen, nog steeds beelden van goede kwaliteit op, wat onze workflow verder verbeterde en vrijwel de noodzaak van herhaalde scans of opvolgscans overbodig maakte. We streven naar beeldvorming in één keer goed," zegt dr. Karis.

"Wanneer patiënten voorheen een CT kregen op de afdeling voor spoedeisende hulp, kwam het vaak voor dat er vervolgens ook een MRI nodig was. In de vier maanden dat ik gegevens voor dit onderzoek heb verzameld, heb ik geen enkele patiënt gezien die een MRI op de afdeling voor spoedeisende hulp onderging en terug moest komen voor herhaalde beeldvorming, waarschijnlijk vanwege de robuustheid van de protocollen. Patiënten met complexe casussen die speciale opnametypen vereisen, vormen bij onze instelling de meest voorkomende reden voor een terugoproep."

Analyse door St. Joseph's Hospital and Medical Center

De succesvolle integratie van MRI op de afdeling voor spoedeisende hulp hangt volgens dr. Karis af van verschillende factoren.

Ten eerste moet de MRI zich dicht bij de afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) bevinden, zodat het niet nodig is dat ziekenhuispersoneel de afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) voor langere tijd verlaat om patiënten naar andere afdelingen te begeleiden. Ook moeten onderzoeken gestroomlijnd worden, zodat ze in ongeveer 10 minuten of minder kunnen worden uitgevoerd. Gerichte scans moeten worden aangevraagd voor het specifieke probleem, en niet-gerichte onderzoeken moeten worden ontmoedigd. In het bijzonder moeten arts-assistenten neurologie en neurochirurgie die nachtdiensten draaien, de verkorte protocollen begrijpen, om te voorkomen dat er extra scans worden aangevraagd die de onderzoekstijd kunnen verlengen en de workflow kunnen belemmeren.

Dr. Karis raadt aan dat er een globaal overzicht wordt overwogen voordat de verandering kan worden doorgevoerd. "Je moet naar alles kijken, van metaalscreening en verpleging tot transport en nabijheid van de afdeling voor spoedeisende hulp, als je deze overgang echt succesvol wilt maken."

In het St. Joseph’s Hospital and Medical Center is aangetoond dat het specifieke MRI-systeem op de afdeling voor spoedeisende hulp efficiënt hoogwaardige MRI-beelden produceert, waarmee artsen weloverwogen beslissingen kunnen nemen over patiëntdiagnoses en een meer definitieve beslissing kunnen nemen over de follow-up. De beslissing om een specifiek MRI-systeem op de afdeling voor spoedeisende hulp te plaatsen heeft geleid tot een snelle doorlooptijd van patiënten, efficiënt patiëntenbeheer en aanzienlijke vermindering van de stralingsdosis.

Voor dr. Karis zijn de volgende doelen voor de neuro-afdeling voor spoedeisende hulp het vervangen van CT-onderzoeken door MRI-onderzoeken bij patiënten met een acuut CVA of TIA, waarmee een alternatieve beheeroptie voor deze patiënten wordt geboden. Ook is er momenteel samenwerking gaande tussen andere afdelingen, wat de uitvoering van gerichte onderzoeken met de MRI op de afdeling voor spoedeisende hulp stimuleert. Deze verbeteringen in de workflow en snellere doorlooptijden kunnen leiden tot een verdere verkorting van de scantijd.

Deze patiënt met klachten van tijdelijk zwakte meldde zich op de afdeling voor spoedeisende hulp. Pre- en post-contrast MRI op de Ingenia 1.5T toonde onopvallende resultaten, behalve één kleine focus van diffusieafwijking in de achterste schedelgroeve, wat verdacht was voor een acute beroerte, maar er waren geen aanvullende bevindingen in de pre- en post-3D T1W of in de sagittale en coronale reformaten. Daarom werd aanvullende MRI-angiografie van hoofd/nek aanbevolen.

Een kleine rechter wervelslagader met slechts minimale doorstroming is zichtbaar op de 2D TOF-opname, die zeer gevoelig is voor doorstroming, en er is geen visualisatie van doorstroming in het distale deel van de wervelslagader op de 3D TOF-opname. De axiale bronbeelden van de hals tonen een dissectie van de rechter wervelslagader, met een klein restlumen en verminderde doorstroming.

Een patiënt bij wie eerder een metastatische focus uit de achterste schedelgroeve was verwijderd, meldde zich bij de spoedeisende hulp met nieuwe symptomen van meningisme en hoofdpijn. Het MRI-onderzoek dat op de afdeling voor spoedeisende hulp is uitgevoerd, werd vergeleken met beelden van een eerdere norm klinische MRI met een hogere resolutie en een langere opnametijd. Het beeld van de afdeling voor spoedeisende hulp toont een tussentijdse toename van de ventrikelgrootte en een nieuw abnormaal signaal in de subarachnoïdale ruimten (pijlen), wat duidt op een onderliggend proces dat mogelijk infectieus of hemorragisch is. Bij deze patiënt bleek het verband te houden met meningeale carcinomatose.

Op het axiale T2-gradiënt-echobeeld is een component van bloedlaagvorming zichtbaar in de trigone van het rechter laterale ventrikel. Het FLAIR-beeld toont eveneens de laagvorming en een abnormaal signaal in de subarachnoïdale ruimtes.

Het hersenonderzoek zonder contrast op de afdeling voor spoedeisende hulp omvat sagittale T1W, axiale DWI, FLAIR, T2 TFE, met een totale scantijd van minder dan 9 minuten op de Ingenia 1.5T.

Een patiënt met een eerder gerecidiveerde metastatische laesie in de achterste schedelgroeve meldde zich op de afdeling voor spoedeisende hulp met nieuwe symptomen van meningismus. Bij patiënten met myelopathie wordt aanbevolen een contrastversterkt onderzoek van de cervicale of thoracale wervelkolom te verrichten, afhankelijk van het niveau van de afwijking. Bij myelopathie wordt een meer klassieke STIR-onderzoek gebruikt in plaats van T2W mDIXON vanwege het iets betere contrast in het ruggenmerg. mDIXON wordt gebruikt voor post-contrast T1-gewogen beeldvorming, zodat alleen-water en vet-plus-water post-contrast T1-gewogen beelden beschikbaar zijn.

Vervolgens worden axiale T1W- en axiale T2W-gradiënt-echo-opnamen na contrast uitgevoerd, gericht op gebieden waar de technoloog duidelijke afwijkingen bij de patiënt ziet om de scantijd zo kort mogelijk te houden. Uitgevoerd op Ingenia 1.5T.

Deze patiënt met een voorgeschiedenis van borstkanker meldde zich op de afdeling voor spoedeisende hulp met nieuwe rugpijn. De meerdere ossale haarden zijn zichtbaar op het mDIXON water-only T2-gewogen beeld en het mDIXON T1-gewogen beeld na toediening van het contrastmiddel. Ingenia 1.5T.