MRI en MRI/echografische biopsie bij prostaatkanker

Het WellSpan York Hospital in York, Pennsylvania, VS, is een geavanceerd ziekenhuis voor gespecialiseerde zorg. Volgens dr. Steiner, hoofd van de afdeling Beeldvorming, maakt het ziekenhuis bij de diagnose van prostaatkanker sinds medio 2019 gebruik van multiparametrische MRI en beeldgestuurde biopsies met gecombineerde MRI- en echobeelden. Hij heeft een verwijzingsnetwerk opgebouwd in de vijf regio's rondom York en in het noorden van Maryland.

In tegenstelling tot andere technieken maakt MRI het mogelijk om de gehele prostaat te onderzoeken met een hoog contrast van het zachte weefsel. Multiparametrische MRI stelt ons in staat verdachte laesies te identificeren en hieraan een PI-RADS-score toe te kennen [1]. Bij laesies met een hoog risico kan vervolgens een biopsie worden uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van MRI-beelden die in realtime worden gecombineerd met echobeelden. Hierdoor kunnen de eerder geïdentificeerde laesies gericht worden behandeld."

Dr. Steiner legt uit dat de technieken voor beeldvorming van de prostaat en de diagnose van prostaatkanker ondanks de bekende beperkingen de afgelopen 30 jaar niet wezenlijk zijn veranderd. Een PSA-test alleen is meestal onvoldoende en bij de huidige TRUS-biopsietechnieken blijft vaak 40 tot 50% van de prostaat ononderzocht [2]. "De PSA-test is onnauwkeurig en levert zowel een aanzienlijk aantal vals-positieve als vals-negatieve resultaten op”, zegt hij. "Het is echter de gangbare eerste toegangsroute voor de meeste patiënten bij wie uiteindelijk prostaatkanker wordt vastgesteld."

Het gebruik van MRI heeft de diagnostische mogelijkheden bij prostaatkanker aanzienlijk verbeterd, aldus dr. Steiner. "Met multiparametrische prostaat-MRI kunnen we drie parameters bekijken waarop we onze diagnose baseren: klassieke T1- en T2-signaalintensiteit, diffusiegewogen beeldvorming en ADC-kaart, evenals dynamische stroomsnelheidsbeeldvorming, om de kans op prostaatcarcinoom zo nauwkeurig mogelijk te bepalen."

Het standaard PI-RADS-systeem wordt vervolgens gebruikt om op basis van de MRI-bevindingen laesies te beoordelen. Bij PI-RADS 1 en 2 is de kans op klinisch significante kanker (zeer) klein. PI-RADS 3-laesies van het intermediaire niveau vormen een soort diagnostisch 'grijs gebied' – deze laesies kunnen PI-RADS 4-laesies worden als ze een fusiebeperking en een hypervasculair tumordoorstroompatroon vertonen, of afhankelijk zijn van de mate van verdenking. PI-RADS 4- en 5-laesies hebben een statistisch hoge kans op een klinisch significant prostaatcarcinoom te zijn en moeten worden onderzocht door middel van een biopsie. Nadat de biopsie is uitgevoerd, beoordelen de pathologen de biopsiemonsters aan de hand van een Gleason-score of een ISUP-beoordelingsgroep [3].

"Voor laesies in de perifere zone van de prostaat zijn de DWI (diffusion weighted imaging) en de ADC-map het nuttigst voor onze diagnostiek", zegt dr. Steiner. "In dit geval toont de DWI een zeer helder signaal, wat wijst op diffusiebeperking. Het gebogen gebied met een aanzienlijke signaaluitval (pijl) op de ADC-kaart wordt beschouwd als een sterke aanwijzing voor een tumor. Op het axiale T2-gewogen beeld ziet de contour van het kapsel er enigszins onregelmatig uit (pijl), wat wij interpreteren als een kapselbreuk; ik geef dan meestal een meting: bij deze laesie is sprake van kapselbreuk van meer dan 1,5 cm. Ik zie geen tekenen van lymfadenopathie, maar interpreteer deze laesie als PI-RADS 5. Het hypervasculaire doorbloedingspatroon op de onderste beelden versterkt de diagnostische zekerheid."

Volgens dr. Steiner vertoont prostaatkanker, afhankelijk van de Gleason-score en eerdere behandelingen, een bepaald voorspelbaar patroon op multiparametrische MRI-beelden. "Over het algemeen vertonen laesies in de perifere zone een verminderd T2-gewogen signaal en zijn ze relatief focaal", zegt hij. "In de overgangszone zijn deze laesies moeilijker te beoordelen op T1- en T2-beelden, maar ze zijn over het algemeen niet-ingekapseld."

"We kijken met name naar diffusiegewogen beelden en de ADC-kaart. Prostaatneoplasma's vertonen doorgaans beperkte diffusie, waardoor ze helder zijn op diffusiegewogen beelden en donker op een ADC-kaart, wat een van de belangrijkste kenmerken van neoplasma's is."

"Het derde kenmerk waar we naar kijken, de flow, is iets minder specifiek, maar kan van groot belang zijn bij het bepalen of een laesie significant of niet-significant is." Prostaatneoplasma's vertonen vaak een hypervasculaire tumor, wat betekent dat er een snelle bloedtoevoer naar de laesie plaatsvindt, gevolgd door een snelle afvoer als gevolg van een beschadigd capillair netwerk. Dit kan grafisch worden weergegeven op multiparametrische beelden, waardoor we relevante gebieden kunnen definiëren en de daadwerkelijke stroming binnen deze gebieden kunnen bekijken.

"“Ik voer dit onderzoek uit met DynaCAD Prostate, waarmee ik ook eenvoudig de PI-RADS-score kan bepalen en het rapport voor de uroloog kan opstellen."

Dr. Steiner legt uit hoe een 'blinde' echografische biopsie tot een negatief resultaat kan leiden, zelfs als er sprake is van een tumor. "Bij een niet-gerichte biopsie onder echografische begeleiding ziet u de naald en de omtrek van de prostaat, maar kunt u de tumor niet zien." Als men dus probeert de 12 kernen zo gelijkmatig mogelijk te verdelen, kan de tumor toch over het hoofd worden gezien, met name wanneer deze zich in de voorste klier, laag in de top of in andere gebieden bevindt waar het doorgaans via echografie lastig is om biopsies uit te voeren."

Daarom heeft dr. Steiner een procedure ingevoerd waarbij de MRI-beelden ook kunnen worden gebruikt om de biopsie te begeleiden. Hij gebruikt UroNav, een met MRI/echografie-fusie geleid biopsiesysteem, dat pre-biopsie MRI-beelden van de prostaat fuseert met realtime echografie-beelden tijdens een transrectale biopsie, voor een uitstekende afbakening van de prostaat en verdachte laesies, evenals een duidelijke weergave van het traject van de biopsienaald.

"Ik had sterk het gevoel dat de urologen gewend zijn om biopsies uit de vrije hand uit te voeren – hun hersenen en handen zijn er helemaal aan gewend om een sonde te gebruiken", aldus dr. Steiner. "UroNav zorgt ervoor dat die workflow ongewijzigd blijft; het systeem neemt de diagnostische MRI-beelden en de gelokaliseerde, gesegmenteerde laesies en voegt daar tracking en navigatie aan toe om die te combineren met de live echografiebeelden. Op deze manier kan aan de hand van de MRI-beelden de laesie worden gelokaliseerd bij het uitvoeren van de biopsie. De UroNav-navigatiesensor wordt aan de TRUS-U/S-sonde bevestigd*, zodat de manipulatie voor urologen vergelijkbaar is met wat ze gewend zijn."

"Dankzij deze methode kunnen we gerichte biopsies uitvoeren van verdachte gebieden op basis van PI-RADS-categorieën die een onderliggende mogelijke maligniteit aangeven", aldus dr. Steiner. "Omdat ik door deze aanpak veel vertrouwen heb gekregen, heb ik het aantal biopsies inmiddels teruggebracht tot minder dan tien, en nu ik steeds meer vertrouwd raak met de gehele procedure, streef ik naar zes of minder", zegt hij.

Voor dr. Steiner is DynaCAD onmisbaar voor de diagnostiek bij de interpretatie van een multiparametrische prostaat-MRI. Ik heb een aangepaste lay-out waar ik prettig mee werk; hiermee kan ik alle beelden koppelen en worden de T1-, T2-, diffusiegewogen beelden en de ADC-kaart op één scherm weergegeven. "Het toont me ook de stromingspatronen op een tweede scherm, zodat ik daadwerkelijk tussen de beelden kan schakelen en ze allemaal tegelijk kan bekijken; ik scroll gewoon door de diepte van het beeld", zegt dr. Steiner. "DynaCAD beschikt ook over een PI-RADS-module en ik kan alles wat ik dicteer, van aantekeningen voorzien en dat als rapport overleggen met de patiënt of de uroloog."

"We genereren meer dan 4500 beelden per casus. Zonder een geautomatiseerd proces zou de interpretatie behoorlijk lastig zijn. Het merendeel van de artsen interpreteert MRI-scans van de prostaat per zone, dus hebben we een programma zoals DynaCAD nodig waarmee we het stromingspatroon in feite in één gegevensset kunnen bekijken."

Als een uroloog bepaalt dat een biopsie nodig is, gebruikt dr. Steiner de DynaCAD-segmentatietool om de contouren van de prostaat en de verdachte laesies in 3D in kaart te brengen. "Deze gegevens worden vervolgens naar de UroNav gestuurd en mijn technoloog combineert het realtime echobeeld letterlijk met de MRI-gegevens, zodat het daadwerkelijke MRI-beeld het livebeeld is dat ik tijdens de biopsie heb gezien”, zegt dr. Steiner. "Met UroNav kan ik een kleine laesie opsporen waarvoor een biopsie nodig is. De uitvoering hiervan lijkt sterk op een conventionele echografie-geleid transrectale biopsie; het gaat vrij snel en heeft voor mij de voorkeur boven andere methoden. Biopsies duren ongeveer 20 tot 30 minuten."

Drie jaar geleden stelde dr. Steiner vast dat urologen nog overtuigd moesten worden van de waarde van MRI, en hij maakte dat tot zijn missie om dit te veranderen. Hij heeft de MRI-scan van de prostaat verplaatst naar een 3.0T-scanner en heeft de nieuwste softwareversie voor zowel de MRI als DynaCAD geïmplementeerd.

"Verandering komt vaak langzaam, en positieve resultaten zijn eigenlijk de enige manier waarop we verandering kunnen doorvoeren", zegt hij. "In eerste instantie gaf ik lezingen aan urologen en radiotherapeuten uit de regio en vroeg ik hen om mij een aantal lastige patiënten door te verwijzen bij wie eerdere biopsies negatief waren uitgevallen, maar bij wie er een sterk klinisch vermoeden bestond van prostaatkanker. Steevast leidden MRI-bevindingen en fusiebiopsies tot een onmiddellijke positieve diagnose van prostaatcarcinoom bij deze selecte bevolkingsgroep. Zo hebben we vertrouwen opgebouwd. Wat er gebeurde, was dat de urologen ons vervolgens vroegen om bij veel van hun patiënten fusiebiopsies uit te voeren."

Ik ben een samenwerking aangegaan met een van onze lokale urologiegroepen en samen hebben we de eerste tien MRI-fusiebiopsies in onze operatiekamer uitgevoerd, wat ons zowel ervaring als leiderschap opleverde. Dankzij de UroNav-functie werd ‘GPS-navigatie’ toegevoegd aan de normale werkwijze van de uroloog, waardoor we gerichte biopsies konden uitvoeren. Ik had al een DynaCAD, waaruit gegevens rechtstreeks naar UroNav konden worden geïmporteerd. Het was een geweldige win-winsituatie."

Dr. Steiner wijst erop dat het absoluut een voordeel is om alle mogelijkheden – Elition, DynaCAD, UroNav – van dezelfde leverancier te hebben, in plaats van aparte componenten van verschillende leveranciers. "Met DynaCAD kan ik voor een eventuele biopsie de beelden eenvoudig in UroNav importeren", zegt hij. "De beslissing om een biopsie uit te voeren wordt genomen na beoordeling van de MRI-scan. Dus als ik DynaCAD/UroNav niet gebruik, zou ik de gegevens in een ander programma moeten importeren en letterlijk al mijn werk opnieuw moeten doen. Dat is precies wat we deden in mijn vorige praktijk. Niemand deed het graag vanwege de verspilde tijd en omdat slechts één interpretatie werd vergoed."

Volgens dr. Steiner werd de toepassing van MRI-fusiebiopsies ingevoerd nadat er met behulp van hun nieuwe aanpak verschillende positieve diagnoses van prostaatkanker werden gesteld. "Bij onze eerste 13 casussen van een herhaalde fusiebiopsie na een negatieve TRUS-biopsie leverden 11 patiënten positief weefsel op voor een klinisch significant carcinoom; 92% van de 48 gerichte biopsies was positief bij laesies van PI-RADS 4 en 5. De hele procedure duurt minder dan 20 tot 30 minuten en patiënten die eerder een klassieke transrectale echografie-geleide prostaatbiopsie hebben ondergaan, zeggen vaak hoe eenvoudig deze procedure is.

"Omdat urologen vaker patiënten doorverwezen naar een interventieradioloog, hebben we een solide doorverwijzingsnetwerk opgebouwd, aangezien het York Hospital een regionaal medisch centrum was", zegt dr. Steiner. "Ik werk nog steeds nauw samen met mijn vroegere collega’s uit de urologie en verzorg al hun interpretaties en segmentaties, waardoor dit een voor beide partijen een voordelige en niet-concurrerende werkomgeving is."

Volgens dr. Steiner hebben MRI en fusiebiopsie inmiddels hun nut bewezen. "Ik ben ervan overtuigd dat het inzetten van deze fusiebiopsies als oplossing en bij een selecte groep patiënten van onschatbare waarde is geweest voor onze gemeenschap. Patiënten met een klinisch significant prostaatkanker die meerdere negatieve biopsies hebben ondergaan, krijgen onmiddellijk een diagnose, starten met een behandeling en kunnen mogelijk worden genezen als de ziekte zich nog niet heeft uitgezaaid. Dit feit alleen al redt levens en bespaart zorgkosten."

Over het financiële aspect legt dr. Steiner uit: "In South Central Pennsylvania hebben wij de kosten voor deze hele procedure vergoed gekregen: de diagnostische MRI, de kosten voor secundaire segmentatie voorafgaand aan de fusiebiopsie, de technische en professionele aspecten van de biopsie, evenals de vergoeding voor anesthesie en de tijd van de ingreep."

Het ziekenhuis begon aanvankelijk met het leasen van de apparatuur, waardoor de kosten snel konden worden terugverdiend, aldus dr. Steiner. "De lease is zeer voordelig, omdat we hierdoor aan de slag konden gaan met deze procedure, waarbij zowel radiologie als urologie een rol speelt. We zijn casussen gaan clusteren, omdat we de apparatuur per dag leasen. Ik heb tot twee keer per week operatietijd gereserveerd en de urologen hebben ook dezelfde operatietijd, dus als we drie tot vier biopsies per dag kunnen uitvoeren, is ons break-evenpunt al heel snel bereikt."

Dr. Steiner voert momenteel alle MRI-onderzoeken van de prostaat uit met de Ingenia Elition 3.0T-scanner. "Voorheen duurden onze scans meer dan 45 minuten per patiënt. Met Elition en Compressed SENSE hebben we onze scantijd echter nu teruggebracht tot ongeveer 25 tot 28 minuten, met meer comfort voor de patiënt", zegt dr. Steiner. "We hebben ook een aanzienlijk betere resolutie en consistentere parameters voor de interpretatie bereikt. VitalEye, VitalScreen en andere workflowfuncties dragen allemaal in belangrijke mate bij aan zowel de patiëntervaring als de doorstroom van patiënten."

"Een van de grootste drempels voor beeldvorming van de prostaat is altijd al geweest dat mannen een rectale spoel niet prettig vinden. Ik kan nu met volle overtuiging zeggen dat we bij ons Elition 3.0T-systeem geen rectale spoel nodig hebben en dat de hoogwaardige gradiënten beelden van topkwaliteit opleveren", zegt dr. Steiner. "Daarnaast is de virtuele immersieve ervaring uitstekend. Ongekend comfort en gereduceerde ruis zijn mogelijk."

"Veel patiënten hebben eerder een MRI ondergaan, wat zij niet prettig vonden vanwege het lawaai, het ongemak, de eentonigheid en de krappe gantry. Nadat we patiënten in onze Elition hebben gescand, zeggen steevast de meesten dat het best meeviel. Ik zou zeggen dat patiënten aangenaam verrast zijn dat de scan sneller ging dan ze in het verleden hebben meegemaakt; ze vinden de immersieve ervaring prettig en de gantry lijkt ruimer dan ze zich herinneren. Het Elition-systeem is absoluut een stap vooruit, zowel wat betreft het comfort voor de patiënt als de beeldvorming."

Op de vraag of hij de 3.0T zou aanbevelen voor prostaatbeeldvorming, zegt dr. Steiner: "Ongetwijfeld!" Als ik terugkijk op onze eerdere scans die zijn gemaakt met een 1.5T, zijn de kwaliteit, de zichtbaarheid van laesies en mijn diagnostisch vertrouwen onmiskenbaar verbeterd met de Elition 3.0T. We hadden alle grote leveranciers bekeken en voor Philips gekozen, omdat ik vond dat Philips uitblinkt op technologisch gebied, maar ook vanwege de mogelijkheid om ExamCards te gebruiken en onze technici breed op te leiden.

Tot slot benadrukt dr. Steiner dat de kracht van MRI tegenwoordig niet alleen wordt erkend voor multiparametrische onderzoeken om verdachte laesies op te sporen, maar zich ook uitstrekt tot het begeleiden van biopsies om tot een definitieve diagnose te komen.

"Patiënten met PI-RADS 4- en 5-laesies op de MRI lopen een hoog risico op klinisch significant carcinoom. Dergelijke laesies bevinden zich vaak in het voorste deel van de klier, laag in de top of in gebieden waar het doorgaans via echografie lastig is om biopsies uit te voeren. Deze patiënten ondergaan nu MRI/echografische fusiebiopsies en dit is inmiddels al een jaar onze standaardpraktijk", aldus dr. Steiner. "Naar mijn mening is de combinatie van MRI en echografische fusiebiopsies buitengewoon krachtig. Wij zullen in de toekomst steeds meer van deze biopsies en scans uitvoeren."