Hoe zorggroep Cohesie omgaat met de zorg voor kwetsbare ouderen in Noord-Limburg

24 januari 2020 | Interview


Steeds meer ouderen wonen langer thuis met complexe zorgvragen. Die zijn niet per definitie medisch van aard, maar door sluimerende problemen die lang uit het zicht blijven, eindigen deze ouderen vaak alsnog bij de huisarts. Dat vraagt om een andere manier van omgaan met ouderenzorg. Een aantal jaar geleden ging huisartsenorganisatie Cohesie met dit vraagstuk aan de slag. Zorgverleners van verschillende disciplines in de regio werken nu samen binnen het zorgprogramma Geïntegreerde Ouderenzorg om kwetsbare ouderen eerder in beeld te krijgen.


Conny Arts is praktijkbegeleider ouderenzorg bij Cohesie. “Het zorgprogramma Geïntegreerde Ouderenzorg biedt huisartsen ruimte om tijdens een consult goed en respectvol door te vragen. Daardoor krijgt de huisarts kwetsbare ouderen eerder en beter in beeld,” zegt Arts. De huisartsenorganisatie heeft hierover duidelijke financiële afspraken gemaakt met een grote zorgverzekeraar in de regio en met andere zorgaanbieders, zoals het ziekenhuis en ketenpartners waaronder diëtisten, podotherapeuten en geriaters.

 

Problemen bij ouderen blijven soms lang onzichtbaar. Er zijn patiënten die om uiteenlopende redenen niet snel uit zichzelf naar de huisarts gaan. Die heeft daardoor vervolgens geen zicht op de thuissituatie. Sommige ouderen willen de huisarts belt.

Online overleggen en samenwerken


In zo’n geval vraagt de huisarts aan mij, als praktijkondersteuner, om een huisbezoek af te leggen. Ik bezoek de patiënt thuis en vraag tijdens de koffie hoe het met zijn gezondheid en leefomstandigheden gaat. Het gaat dan om het tonen van oprechte interesse en om goed luisteren en doorvragen. Soms merk je aan de antwoorden dat er iets aan de hand is. Dan kan ik, na een kort overleg met de huisarts, de patiënt vragen om deel te nemen aan ons zorgprogramma. Als de patiënt hiermee akkoord gaat, voeg ik zijn huisarts en andere betrokken zorgverleners toe aan het zorgteam. Zo kunnen we online overleggen en samenwerken rondom de patiënt. En doordat we duidelijke afspraken maken over de verantwoordelijkheden van ieder teamlid kunnen we de zorg beter afstemmen op de patiënt.

Voor het inrichten van het zorgprogramma gebruikt Cohesie de module ouderenzorg. Dit helpt als registratie- en communicatiemiddel. De module is onderdeel van het keteninformatiesysteem Coordinate van Philips VitalHealth. Het moet de samenwerking met andere zorgverleners in de regio digitaal ondersteunen. Ook laat het zorgteams gezamenlijk keuzes maken in de behandeling. Duidelijke afspraken over de verantwoordelijkheden in het online zorgteam zorgen ervoor dat de zorgverleners elkaar weten te vinden als dat nodig is en ook begrijpen wat er verwacht wordt. Arts vervolgt: “We hebben een expertteam ouderenzorg en de mogelijkheid om een specialist ouderengeneeskunde te consulteren. Daarom verwijzen we veel minder door naar het ziekenhuis. Daarnaast kunnen we voor zowel het zorgprogramma Integrale Chronische Zorg als Geïntegreerde Ouderenzorg schakelen met de tweede lijn. Nu al werken we samen met bijvoorbeeld diëtisten, kaderartsen, podotherapeuten en geriaters.”

Een online MDO


De mooiste functionaliteit van Coordinate? Arts: “De MDO-functionaliteit (multidisciplinair overleg) vind ik erg handig. Ik kan patiënten uit verschillende modules in Coordinate aan een MDO toevoegen. Zo heeft de zorgverlener alle benodigde informatie in één digitaal overzicht beschikbaar. We kunnen sneller schakelen en hebben minder administratieve last. Je hoeft niet fysiek aanwezig te zijn bij een MDO om je bevindingen in te vullen. Dat werkt heel goed.”


Arts leidt het ouderenprogramma bij Cohesie in goede banen. Daar krijgt ze genoeg tijd voor. Soms helpt ze praktijken binnen de zorggroep met vragen over de software, soms over het gebruik van de verschillende modules. “Maar ik kan voor ondersteuning ook met Philips overleggen”, zegt Arts. Cohesie organiseert kennissessies voor praktijkondersteuners, huisartsen en doktersassistenten om het gebruik van Coordinate verder toe te lichten. Inhoudelijk wordt er ook veel kennis gedeeld op themadagen en verdiepingsbijeenkomsten rondom bijvoorbeeld medicatie, persoonsgerichte zorg, eenzaamheid en neurologische beelden. Inmiddels is elke huisartspraktijk binnen de regio aangesloten op Coordinate.

Kader


Jan (81) slaapt slecht en belt zijn huisarts. Die ziet dat Jan al even niet op consult is geweest. Om een goed beeld te krijgen van de situatie vraagt hij de praktijkondersteuner ouderenzorg om een huisbezoek af te spreken. Deze komt bij Jan op bezoek en brengt zijn leefsituatie en gezondheid in beeld. In overleg met Jan voegt ze hem, omdat hij een complexe zorgvraag heeft, toe aan het zorgprogramma Geïntegreerde Ouderenzorg. Ook voegt ze de huisarts en de fysiotherapeut toe aan Jan’s zorgteam. Zo kunnen ze binnen het systeem overleggen en samenwerken in de behandeling.

Ook op zoek naar een samenwerkingsplatform voor de eerstelijn?

Lees hier hoe u het meeste uit uw zorg haalt met Philips VitalHealth Coordinate.
Meer weten? Heeft u vragen of opmerkingen? Neem vrijblijvend contact met ons op.
Conny Arts

OVER ONZE GAST

Conny Arts
Praktijkbegeleider ouderenzorg bij Coöperatie Cohesie