July 13, 2022 door Philips
Leestijd: 5 - 6 minuten
Frederik Philipsprijs 2022 voor baanbrekend onderzoek naar behandeling herseninfarcten
AIOS Radiologie Manon Kappelhof: “De droom is dat alle patiënten de behandeling krijgen met de grootste kans op volledig herstel.”
Deel dit artikel
Vond u dit interessant?
Abonneer u nu op de Medisch Perspectief nieuwsbrief en ontvang ieder kwartaal relevante artikelen over innovaties in de zorg. Al ruim 9000 vakgenoten gingen u voor.
De eerste doorbraak
“Vóór 1998 waren er eigenlijk geen acute behandelmethoden voor herseninfarcten”, aldus Manon. “Je kon een CT-scan maken van de hersenen om een eventuele bloeding te zien – de eerste CT-scan van een hoofd werd al in 1971 gemaakt – maar er was nog geen behandeling mogelijk.”
De eerste doorbraak was het intraveneus toedienen van het stolseloplossende middel alteplase [1]. “Deze succesvolle methode werd al snel breed toegepast, maar bleek niet altijd te werken. Het effect was vooral minder groot bij patiënten met grotere stolsels aan het begin van de bloedvaten. En juist daar lopen patiënten het grootste risico op blijvende schade, omdat er nog een groot stuk van de hersenen achter dat bloedvat zit.”
Oorzaken en pathofysiologie van acute herseninfarcten. Trombi ontstaan meestal elders in het lichaam, bijvoorbeeld de carotiden of het hart, en embolizeren dan naar een intracraniële slagader. Bloedtoevoer via de collateralen kan de neuronen in de penumbra tijdelijk voorzien van zuurstof, maar na verloop van tijd zal de ischemische core groeien als ook die cellen onherstelbaar beschadigd raken; als de bloedtoevoer niet wordt hersteld. Afkortingen: ACA, a. cerebri anterior; PCA, a. cerebri posterior. Uit: Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Prim 2019;5(1):1–22.
Een zeer effectieve behandeling voor deze patiënten met grotere stolsels bleek endovasculair ingrijpen, door via de lies richting de aorta te gaan en zo ‘mechanisch’ het stolsel te verwijderen [2]. Manon: “Daarbinnen zijn er weer grofweg twee methodes: je kunt met een stent-retriever - een soort grijpertje - het stolsel weg proberen te trekken, of met suctie [3]. Een combinatie van de twee is ook mogelijk [4]. Tijdens mijn promotieonderzoek van 2017 tot 2021 heb ik onderzoek gedaan naar de beste match tussen type herseninfarct en behandelmethode. Wanneer kun je het beste intraveneus behandelen en wanneer het beste endovasculair? En in het laatste geval; wanneer met een stent-retriever, en wanneer met suctie?”
Een derde van de patiënten kan nog niet onafhankelijk leven
Hoewel er veel verbeterd is in de afgelopen 24 jaar, is er nog wel degelijk winst te behalen: “Nog altijd is het zo dat 30 procent van de patiënten afhankelijk raakt van dagelijkse zorg na een groot herseninfarct, of overlijdt [5]. Verder onderzoek kan dus nog veel impact maken op de levens van patiënten na een herseninfarct.”
Een conclusie uit haar afstudeeronderzoek was dat de resultaten van endovasculaire behandeling in Nederland over de afgelopen jaren bleven verbeteren [5]. Deze verbetering was vooral te danken aan snellere behandeling en betere technische resultaten. “In mijn promotieonderzoek ben ik nog een aantal stappen verder gegaan. Ik heb gekeken naar de waarde van radiologische beeldvorming in de selectie voor endovasculaire behandeling; hoe kan de informatie uit de CT-scan hierbij helpen?
Ik ben bijvoorbeeld naar specifieke eigenschappen van stolsels gaan kijken. Wat is de invloed van eigenschappen als lengte, locatie en doorlaatbaarheid van een bloedstolsel op de behandelresultaten? De doorlaatbaarheid kun je aantonen door een blanco CT-scan te vergelijken met een CTA. Wat onder meer bleek, was dat stolsels met een hogere doorlaatbaarheid beter reageerden op alteplase [6].”
Trombusmeting in een stolsel in de linker a. cerebri media, op (A) blanco CT en (B) CT-angiografie. De dichtheid van het stolsel wordt gemeten met de drie markers in het voorste, middelste, en laatste deel van het stolsel. Uit: Kappelhof M et al. Stroke 2021;52(11):3633–3641.
Toen Manon begon met haar proefschrift was endovasculaire behandeling alleen onderzocht als toevoeging op de standaardbehandeling. Dit betekende voor veel patiënten dat ze eerst alteplase kregen. Het was echter ook bekend dat alteplase juist niet goed werkt bij die grotere stolsels; en het risico op een hersenbloeding mogelijk vergroot.
“We hebben daarom onderzocht of je alteplase weg zou kunnen laten voorafgaand aan endovasculaire behandeling. De uitkomsten tonen dat er weinig verschil is, maar de betrouwbaarheidsintervallen zijn te groot om daar betrouwbaar genoeg conclusies uit te kunnen trekken [7]. Waarschijnlijk is het zo dat alteplase voorafgaand aan endovasculaire behandeling voor bepaalde patiënten wel nuttig is, en voor andere patiënten niet. Stolseldoorlaatbaarheid zou bijvoorbeeld een rol kunnen spelen, of tijd: hoe langer je wacht na een herseninfarct, des te kleiner is het effect van een behandeling met alteplase. We werken nu samen met onderzoeksgroepen van over de hele wereld om dit verder uit te zoeken.”
Uitblinken in klinische relevantie
Volgens Prof. Dr. Mathias Prokop, juryvoorzitter van de Frederik Philipsprijs, blonk haar onderzoek vooral uit in klinische relevantie: “Deze onderzoeksgroep is als een rijdende trein, waarin verschillende ziekenhuizen in binnen- en buitenland met elkaar samenwerken. Het onderzoek heeft die trein niet alleen vooruitgeholpen, maar ook nieuwe richtingen gegeven, waaronder het bekijken van de doorlaatbaarheid van stolsels.”
Binnen de radiologie wordt er veel nagedacht over hoe we kunnen verbeteren; er wordt gekeken naar de bigger picture. Dat is één van de redenen waarom ik ooit voor het vakgebied heb gekozen.
Dr. Manon Kappelhof
AIOS Radiologie, Amsterdam UMC
“Ik ben enorm vereerd en dankbaar dat ik de prijs heb gewonnen”, aldus Manon. “Het is vooral heel mooi dat er aandacht is voor dit onderzoeksgebied. Binnen de radiologie wordt er veel nagedacht over hoe we kunnen verbeteren; er wordt gekeken naar de bigger picture. Dat is één van de redenen waarom ik ooit voor het vakgebied heb gekozen; radiologen houden over het algemeen van techniek en nieuwe technologieën. Het is een dynamisch vakgebied, waarin altijd wel nieuwe mogelijkheden zijn waarmee je net weer wat meer kunt. Het is breed, vernieuwend en uitdagend.”
Grote droom
Haar grote droom? “Dat een herseninfarct niet meer iets is waardoor je leven overhoop wordt gehaald, maar dat je gewoon zelfstandig naar huis kunt. Zonder dat iemand je hoeft te helpen om naar de wc te gaan. Wat daarbij kan helpen, is dat we in het ziekenhuis de behandeling zo stroomlijnen dat we elke patiënt de behandeling kunnen bieden waar hij of zij het meeste baat bij heeft. We zijn daar zeker nog niet, maar ik hoop wel dat ik dat in mijn professionele leven nog mag meemaken.”
Met speciale dank aan de promotoren: prof. dr. Charles Majoie, prof. dr. Yvo Roos, en prof. dr. Henk Marquering van Amsterdam UMC.
Ontdek het zelf Philips ondersteunt radiologen met een breed portfolio van oplossingen die zijn ontworpen voor krachtige beeldvorming. Lees meer over het ecosysteem voor radiologie van Philips.
Literatuurverwijzingen [1] Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363(9411):768-74. doi: 10.1016/S0140-6736(04)15692-4.
[2] Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387(10029):1723-31. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.
[3] Boulanger M, Lapergue B, Turjman F, et al. First-line contact aspiration vs stent-retriever thrombectomy in acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion in the anterior circulation: Systematic review and meta-analysis. Interv Neuroradiol. 2019;25(3):244-253. doi: 10.1177/1591019918821074.
[4] Lapergue B, Blanc R, Costalat V, et al. Effect of Thrombectomy With Combined Contact Aspiration and Stent Retriever vs Stent Retriever Alone on Revascularization in Patients With Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion: The ASTER2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(12):1158-1169. doi: 10.1001/jama.2021.13827.
[5] Compagne KCJ, Kappelhof M, Hinsenveld WH, et al. Improvements in Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke: A Longitudinal Study in the MR CLEAN Registry. Stroke. 2022;53(6):1863-1872. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.034919.
[6] Kappelhof M, Tolhuisen ML, Treurniet KM, et al. Endovascular Treatment Effect Diminishes With Increasing Thrombus Perviousness: Pooled Data From 7 Trials on Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2021;52(11):3633-3641. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.033124.
[7] LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM, et al. A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke. N Engl J Med. 2021;385(20):1833-1844. doi: 10.1056/NEJMoa2107727.
